非小細胞肺癌胸腔鏡下亞肺葉切除術后患者腫瘤標志物、紅細胞免疫功能及外周血P選擇素、CD63的變化情況*

楊鋒，楊三虎

（1.西安市人民醫院 胸外科，陜西 西安710000；2.空軍軍醫大學第二附屬醫院 胸腔外科，陜西 西安710038）

非小細胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）約占肺癌患者的85%，該病早期不易察覺，發現時常已進展至中晚期，5年生存率低，早診斷、早治療對改善患者預后尤為重要[1-2]。手術切除為徹底治療早期NSCLC 的方法，肺葉切除術是標準治療術式，可有效切除病灶，穩定病情，延長生存周期。也有研究[3-5]指出，該術式創傷較大，對患者免疫功能影響大，不利于術后恢復。近年來，胸腔鏡亞肺葉切除術在肺癌的治療中應用逐漸增多。有研究[6]報道，其手術創傷更小，患者術后恢復快，尤其適用于手術耐受性差的老年患者。本研究通過分析NSCLC患者胸腔鏡下亞肺葉切除術后腫瘤標志物、紅細胞免疫功能及外周血P選擇素（P-selectin，CD62P）和CD63的變化情況，以期為臨床治療提供參考依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月－2018年2月于空軍軍醫大學第二附屬醫院治療的NSCLC 患者85 例，根據治療術式不同分為亞葉切除術組（n=43）和肺葉切除術組（n=42）。兩組患者年齡、體重指數（body mass index，BMI）、性別、病灶位置、腫瘤家族史和合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準①經術后組織病理學檢查確診為NSCLC；②癌癥分期為T1N0；③腫瘤直徑<2.0 cm；④CT 檢查示磨玻璃影內實性成分>50%；⑤卡氏功能 狀 態（Karnofsky performance status，KPS） 評分>70分；⑥術前未采取放化療，且未見遠處轉移；⑦無手術禁忌證。

1.2.2 排除標準①胸膜廣泛粘連；②病灶位于肺中葉；③周圍與遠處淋巴結轉移；④病變部位距心臟、大血管、支氣管<10 mm；⑤無法耐受手術或中轉開胸；⑥合并凝血功能障礙；⑦合并肝、心、腎等臟器功能嚴重障礙。

1.3 手術方法

1.3.1 肺葉切除術組行胸腔鏡下肺葉切除術。氣管插管全身麻醉，取90°側臥位，保證病灶部位肺能充分萎陷，利于術中操作。采取3孔法操作，于腋中線第7 或第8 肋間做一長約1.5 cm 的切口作為觀察孔，第5 或第6 肋間做一長約2.0 cm 的切口、腋前線第4 或第5 肋間做一長約5.0 cm 的切口作為操作孔。按肺靜脈、葉間裂、肺動脈、支氣管順序操作，肺靜脈、較粗肺動脈、支氣管、肺裂采取肺內型直線切割縫合，較細肺動脈以Hemolock 血管夾夾閉并切斷，注意檢查閉合器釘倉內的完整性。肺葉切除后，采取系統性縱隔與肺門淋巴結清掃，達到淋巴結完全切除效果，冰凍速檢淋巴組織，未見癌細胞轉移后行電凝止血，再清洗胸腔，未見滲血與小氣道漏氣后，置管引流。

1.3.2 亞葉切除術組行胸腔鏡下亞肺葉切除術。氣管插管全身麻醉、正常肺側通氣，取側臥位、適當前傾、在肩下墊軟枕。采取3孔法操作，具體操作同肺葉切除術組。肺段切除時需視血管、支氣管的不同解剖關系采取不同順序，左肺上葉舌段、肺上葉切除按靜脈-動脈-支氣管-段間平面順序進行解剖，肺上葉后段、下葉背段切除按動脈-支氣管-段間平面順序進行解剖。術中需識別肺裂，參考肺段靜脈判定，外周需經低潮氣量膨肺后觀察肺萎陷、充氣界限來判定。取出病灶組織后，采取系統性縱隔與肺門淋巴結清掃，冰凍速檢淋巴組織，未見癌細胞轉移后行電凝止血，再清洗胸腔，未見滲血與小氣道漏氣后，置管引流。

1.4 觀察指標

①圍術期手術有關指標情況；②實驗室指標：分別在術前、術后3 和7 d 采集患者清晨空腹靜脈血樣6 mL，取2 mL 血樣用流式細胞儀（貝克曼，CytoFLEX S）測定外周血CD62P 和CD63 水平；另取2 mL 血樣離心處理，取血漿，以全自動化學發光免疫分析儀（貝克曼，UniCel DxI 800）測定血漿紅細胞免疫功能指標[紅細胞免疫復合物花環率（red blood cell immune complex rosette，RBC-ICR）、自然腫瘤紅細胞免疫花環率（natural tumor erythrocyte rosette，NTER）、紅細胞免疫親和力受體（regulating factors of erythrocyte immune adhesion，FEER）、協同腫瘤紅細胞花環率（associated tumor erythrocyte rosette，ATER）]水平；將另外2 mL血樣用離心機以3 000 r/min轉速、8.0 cm離心半徑離心10 min，取血清，以放射免疫法測定血清腫瘤標志物[ 癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原50（carbohydrate antigen 50，CA50）]水平，電化學發光免疫分析法測定血清腫瘤標志物[細胞角質蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）]水平，試劑盒均購于南京建成生物工程研究所，嚴格按試劑盒說明書進行操作；③并發癥發生情況；④術后1和3年生存率、復發率。

1.5 統計學方法

選用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對t檢驗；計量資料不同時間點、組間、交互作用的比較采用重復測量方差分析；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期手術相關指標比較

兩組患者淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；亞葉切除術組手術時間和住院時間短于肺葉切除術組，術中出血量、閉式引流時間>48 h比例和術后1 d 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分均低于肺葉切除術組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期手術相關指標比較Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

2.2 兩組患者血清腫瘤標志物比較

兩組患者血清CEA、CA50和CYFRA21-1水平組間及交互作用比較，差異均無統計學意義（P>0.05），兩組患者血清各指標水平不同時間點比較，差異有統計學意義（P<0.05）；進一步兩兩比較顯示，術前、術后3 和7 d 組間CEA、CA50 和CYFRA21-1 水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但各時點較本組術前均降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清腫瘤標志物比較 （±s）Table 3 Comparison of serum tumor markers between the two groups （±s）

表3 兩組患者血清腫瘤標志物比較 （±s）Table 3 Comparison of serum tumor markers between the two groups （±s）

注：?與本組術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）

組別CEA/（ng/mL）術前22.48±3.41 21.07±4.19 F=1.87，P=0.171 F=30.49，P=0.000 F=3.02，P=0.070亞葉切除術組（n=43）肺葉切除術組（n=42）組間效應時間效應交互效應術后3 d 13.25±2.58?12.40±2.72?術后7 d 9.04±2.40?8.37±2.15?術后3 d 14.26±2.94?13.39±2.46?術后7 d 10.18±2.06?9.67±1.90?CA50/（u/mL）術前28.14±4.47 26.72±5.06 F=1.57，P=0.204 F=32.68，P=0.000 F=2.74，P=0.079組別術后3 d 6.15±1.02?5.79±0.87?術后7 d 4.95±0.69?4.76±0.58?亞葉切除術組（n=43）肺葉切除術組（n=42）組間效應時間效應交互效應CYFRA21-1/（ng/mL）術前10.46±3.08 9.92±2.69 F=2.07，P=0.160 F=27.86，P=0.000 F=3.29，P=0.063

2.3 兩組患者血漿紅細胞免疫功能指標比較

兩組患者血漿RBC-ICR、NTER、FEER 和ATER水平組間、不同時間點及交互作用比較，差異均有統計學意義（P<0.05），亞葉切除術組改善幅度較肺葉切除術大。兩兩比較顯示，兩組患者術前血漿RBC-ICR、NTER、FEER、ATER 水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），亞葉切除術組術后3和7 d 血漿RBC-ICR 水平均低于肺葉切除術組，NTER、FEER、ATER 水平均高于肺葉切除術組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后3 d 血漿RBC-ICR 水平均較本組術前提高，NTER、FEER、ATER水平均較本組術前降低，亞葉切除術組術后7 d血漿RBC-ICR 水平較本組術前降低，NTER、FEER、ATER 水平均較本組術前提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者血漿紅細胞免疫功能指標比較 （%，±s）Table 4 Comparison of plasma red blood cell immune function indexes between the two groups （%，±s）

表4 兩組患者血漿紅細胞免疫功能指標比較 （%，±s）Table 4 Comparison of plasma red blood cell immune function indexes between the two groups （%，±s）

注：1）與同時間點肺葉切除術組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；2）與本組術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）

組別RBC-ICR術前10.19±1.62 10.40±1.85 F=21.96，P=0.000 F=28.38，P=0.000 F=25.84，P=0.000術后3 d 11.61±1.271）2）12.27±1.492）術后7 d 6.72±0.861）2）9.76±1.25 NTER術前1.63±0.27 1.57±0.30 F=25.38，P=0.000 F=31.68，P=0.000 F=28.64，P=0.000術后3 d 1.24±0.191）2）0.83±0.142）亞葉切除術組（n=43）肺葉切除術組（n=42）組間效應時間效應交互效應術后7 d 2.62±0.391）2）1.69±0.34組別FEER術前61.64±4.26 62.83±5.05 F=12.08，P=0.000 F=18.57，P=0.000 F=15.14，P=0.000術后7 d 68.75±6.041）2）63.92±5.49術后3 d 58.57±3.261）2）56.84±2.872）ATER術前58.23±4.75 57.09±5.36 F=13.68，P=0.000 F=19.38，P=0.000 F=16.30，P=0.000亞葉切除術組（n=43）肺葉切除術組（n=42）組間效應時間效應交互效應術后3 d 55.47±3.521）2）52.32±3.042）術后7 d 62.04±6.721）2）58.47±5.86

2.4 兩組患者外周血CD62P和CD63比較

兩組患者外周血CD62P 和CD63 水平組間及交互作用比較，差異均無統計學意義（P>0.05），兩組血清各指標水平不同時間點比較，差異有統計學意義（P<0.05）；進一步兩兩比較顯示，兩組患者術前、術后3和7 d組間CD62P和CD63比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后3 和7 d CD62P 和CD63 均較本組術前降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者外周血CD62P和CD63比較 （%，±s）Table 5 Comparison of peripheral blood CD62P and CD63 between the two groups （%，±s）

表5 兩組患者外周血CD62P和CD63比較 （%，±s）Table 5 Comparison of peripheral blood CD62P and CD63 between the two groups （%，±s）

注：?與本組術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）

組別術后3 d 2.46±0.47?2.29±0.52?術后7 d 1.90±0.42?1.83±0.44?亞葉切除術組（n=43）肺葉切除術組（n=42）組間效應時間效應交互效應CD63術前3.20±0.72 3.04±0.57 F=2.20，P=0.149 F=20.15，P=0.000 F=3.06，P=0.068術后3 d 2.28±0.57?2.09±0.48?術后7 d 1.76±0.42?1.62±0.37?CD62P術前3.09±0.58 2.98±0.63 F=1.38，P=0.279 F=14.28，P=0.000 F=2.17，P=0.153

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

亞葉切除術組術后肺不張、皮下氣腫、左心衰竭、慢性疼痛等并發癥總發生率較肺葉切除術組低（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者并發癥比較 例（%）Table 6 Comparison of complications between the two groups n（%）

2.6 兩組患者生存率和復發率比較

兩組患者術后1 和3年生存率、復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表7。

表7 兩組患者生存率和復發率比較 例（%）Table 7 Comparison of survival rate and recurrence rate between the two groups n（%）

3 討論

早期NSCLC 病變范圍相對較小，未侵犯胸腔中的重要臟器，也未發生遠處轉移，手術治療效果肯定，可實現根治的目的[7-9]。胸腔鏡肺葉切除術為有效的治療手段，可提高患者生存率與生存質量，但該術式創傷較重，且并發癥發生率高，手術風險大，對于肺順應性低、呼吸功能下降、免疫力低下、合并基礎疾病的患者適用性較差，部分患者因此喪失治療機會，預后差[10-11]。

有研究[12]報道，與胸腔鏡下肺葉切除術相比，應用肺楔形或肺段切除術治療早期NSCLC 不會影響病灶切除效果、預后和生存期，且盡可能地保留了肺功能，手術創傷小，為肺功能差無法耐受肺葉切除術的患者提供了手術機會。本研究顯示，亞葉切除術組手術時間、住院時間短于肺葉切除術組，術中出血量、閉式引流時間>48 h 比例少于肺葉切除術組，術后1 d 的VAS 評分和術后并發癥發生率低于肺葉切除術組，與上述研究[12]結果一致，表明：應用胸腔鏡下亞肺葉切除術治療NSCLC 可減輕手術創傷，促進術后恢復，降低并發癥發生率。分析原因為：亞葉切除術切除范圍相對較小，有助于減少手術創傷，減小對肺功能的影響，減輕術后疼痛，從而促進患者恢復，降低由于肺功能受損引起的肺不張與左心衰竭等并發癥發生率[13]。

腫瘤標志物為評價惡性腫瘤嚴重程度及治療效果的重要參考依據。治療后，由于腫瘤病灶縮小或被切除，腫瘤標志物水平會明顯降低，其對臨床效果評價具有重要意義[14-15]。CEA、CA50、CYFRA21-1 均屬于NSCLC 典型腫瘤標志物，在健康人群體內表達多呈陰性，而在肺癌患者體內表達可明顯升高。有研究[16-17]報道，CEA于癌胚性腫瘤組織中呈高表達，對肺癌診斷準確性較高；CA50 和CYFRA21-1 與肺鱗癌、腺癌惡性程度具有密切關系。CD62P、CD63 為血小板活化標志物，前者為選擇素家族成員，主要分布在血小板α-顆粒中，可反映血小板活化程度；后者分布在血小板溶酶體顆粒內，在靜息血小板上幾乎不表達，而在活化-介導脫顆粒后，表達可明顯增高[18]。肺癌可分泌多種異常分子，刺激凝血系統，促使血小板活化，導致血小板表面大量釋放黏附分子，CD62P 和CD63 水平異常增高。有研究[19]指出，CD62P 和CD63 可作為肺癌的輔助腫瘤標志物，對肺癌惡性程度及治療效果判定具有良好的參考價值。本研究顯示，兩組患者術后3和7 d血清CEA、CA50和CYFRA21-1 與外周血CD62P、CD63 水平均低于本組術前，但兩組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），表明：兩種術式均可降低腫瘤標志物及外周血CD62P、CD63 水平，治療效果良好。手術切除雖可導致機體產生應激反應，使CD62P、CD63 水平增高，但這種現象持續時間較短，在腫瘤切除后由于腫瘤負荷明顯降低，血清腫瘤標志物水平得以降低，且腫瘤負荷降低也利于減少骨髓刺激物質分泌，防止血小板活化。本研究顯示，兩組患者術后1 和3年生存率、復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。表明：應用胸腔鏡下亞肺葉切除術療效較好，對NSCLC患者預后無不良影響。考慮原因為：早期NSCLC 病灶較小，應用亞肺葉切除術可較好地清除病灶，降低腫瘤標志物水平，從而獲得滿意的治療效果，對生存、復發無明顯影響。

手術可導致創傷反應，影響機體免疫平衡。而紅細胞可起到識別、黏附、殺滅抗原與清除免疫復合物等作用，參與人體免疫調節，對比手術前后紅細胞系統變化，有利于醫師判定機體免疫狀況及手術創傷程度[20]。RBC-ICR、NTER、FEER 和ATER 均為紅細胞免疫相關指標，當機體免疫功能受損時，RBC-ICR水平可明顯增高，NTER、FEER 和ATER 水平降低[21]。本研究發現，亞葉切除術組術后3 和7 d 血漿RBC-ICR 水平低于肺葉切除術組，NTER、FEER 和ATER水平高于肺葉切除術組，表明：應用胸腔鏡下亞肺葉切除術治療，對機體紅細胞免疫功能影響小，利于維持機體免疫平衡。考慮原因為：亞肺葉切除術切除范圍相對較小，對機體損傷小，機體創傷應激反應輕，術后恢復快。因此，胸鏡鏡下亞肺葉切除術對免疫功能的影響更小。

綜上所述，胸腔鏡下亞肺葉切除術治療NSCLC，不僅可降低腫瘤標志物及外周血CD62P、CD63水平，還可減輕手術創傷、促進術后恢復、降低并發癥發生率及減少對機體紅細胞免疫功能的影響，且對預后也無不良影響，療效確切，安全性高。