“醫院-社區-家庭”三位一體延續性護理模式在社區糖尿病患者中的應用效果觀察

黃旭娟，熊志琴，劉苑玲，彭秋平

（中國科學院大學深圳醫院新坡頭社康中心 廣東 深圳 518106）

隨著人口老齡化的加速和居民生活水平的提高，糖尿病患病率呈快速增長趨勢。糖尿病具有病程長、并發癥多、病死率高等特點。在我國，糖尿病人數位居全球首位，約為1.096 億，是一種常見的慢性非傳染性疾病[1]。據報道，我國糖尿病成人患者的壽命比未患糖尿病者平均減少9 年。糖尿病及其并發癥已造成嚴重的醫療負擔，且威脅人類的健康[2]。目前，糖尿病治療是世界上的難題，且仍不能根治。急性期或者發生并發癥后，通常需進入院治療，待病情平穩后轉回到家中維持照護，而多數患者回歸社會和家庭后自我管理會明顯松懈，后續治療效果無法得到保證。有調查顯示[3-4]，糖尿病患者出院后再入院率為26.3%，其中非計劃性再入院的患者高達87.2%。因此，建立糖尿病患者的出院后延續護理管理十分必要，傳統延續護理內容包括電話隨訪、家庭探視、門診復診等。而隨著現代信息化的發展，糖尿病的管理有了新的突破，微信等網絡平臺應用于糖尿病延續性護理方面正受重視。傳統以電話和家庭訪視最為常見，但患者多為被動地接受健康指導信息，效果欠佳。而“醫院-社區-家庭”隨訪模式為針對慢性病程患者的隨訪方法，為“無縫隙治療和護理”理念下形成的延續護理模式由醫院延伸至社區和家庭，在不同地點、不同層面上提供具有一致水準連續性不間斷護理[5]，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將我院各家社區健康服務中心2018 年1 月—2020 年10 月收治的292例糖尿病患者，隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組各146例。對照組男性82例，女性64例，年齡35～94 歲，平均年齡（58.3±2.6）歲，病程1.5～12.4 年，平均（4.1±0.3）年；試驗組男性80例，女性66例，年齡34～99 歲，平均年齡（57.5±2.9）歲，病程1.1～12.9 年，平均（3.7±0.4）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合糖尿病診斷標準（主要為2 型糖尿病）；②患者一般情況資料完整；③可配合本研究的研究調查方法。排除標準：①不符合糖尿病診斷標準；②既往其他急慢性病病史；③精神障礙、認知功能減退、惡性腫瘤等無法配合本次干預者。

1.2 方法

對照組常規出院護理：出院指導，對藥物使用的重要性進行強調，對患者發放復查時間表，囑其病情變化隨診；相關研究指出[5]，對糖尿病延續性護理利用網絡等綜合信息服務云平臺、及居家護理需求的設計與研究，再制定計劃、建立微信信息平臺和登記患者的相關信息等，通過聯系社區健康服務中心的醫護人員進行與患者信息進行交換。試驗組以“醫院-社區-家庭”延續護理模式：①成立小組：本健康站副主任醫師、護士長各1 名，護士2 名。②構建溝通平臺：指導患者出院后進入微信信息平臺，定期進行知識指導與在線答疑。③家庭訪視：社區健康服務中心的醫護人員1 次/月家庭訪視，對于微信平臺異常患者，可以與其溝通后即刻進行訪視，并在訪視過程中，保障家庭主要照顧成員在場進行指導，并及時與醫院、社區做好溝通。

1.3 觀察指標

對比兩組患者隨訪期間對指導的依從性，隨訪前、后血糖水平，隨訪期間糖尿病并發癥發生率與再次入院率。隨訪期間對指導的依從性判斷：主要為對康復鍛煉、飲食、健康生活、復診、用藥依從性情況進行判斷。血糖與餐后血糖采取全自動生化儀檢測[6]。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0 版本軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者隨訪期間對指導的依從性比較

試驗組患者對康復鍛煉、飲食、健康生活、復診及用藥依從性均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者隨訪期間對指導的依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者隨訪前后血糖水平比較

隨訪前兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），隨訪后兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖水平較前明顯降低，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者隨訪前后血糖水平比較（,mmol/L）

表2 兩組患者隨訪前后血糖水平比較（,mmol/L）

2.3 兩組患者隨訪期間糖尿病并發癥發生率與再次入院率比較

試驗組患者隨訪期間糖尿病并發癥發生率、再次入院率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組隨訪期間并發癥發生率與再次入院率比較[n（%）]

3.討論

隨著人們生活水平提高，糖尿病作為高患病率的慢性終身性疾病，目前還無法完全治愈，長時間的治療與護理將伴隨著患者的終身。而患者由于健康意識的參差不齊，很難做到出院后仍然具有較高的用藥與健康生活的依從性。而常規出院護理僅對患者的用藥、隨訪時間進行指導，無法保障患者可以全部的接收并做到。且由于目前的醫療保健系統的資金相對較為匱乏、規模不一和綜合信息系統缺乏等因素制約，以及延續性護理現今的發展并不成熟等綜合原因的影響下，使得出院后難以得到合理有效的指導與護理，使得高質量護理難以實現，由此延續性護理應運而生[5]。而早期的延續性護理，僅指對患者實施家庭訪視，因為訪視時間間隔因護理人員的缺乏而相對耗時較長，加之浪費人力資源和時間，交通不方便的地區也難以深入。因此在實施效果上往往欠佳。而如果能將其延伸到患者的家庭及所管轄的社區，將會獲得事半功倍的效果。由醫院社區健康服務中心的專業護理團隊，為社區提供技術指導和支持。一方面，社區醫護人員通過來復診或訪視，修正健康管理中不合理情況，幫助及時調整護理計劃[7]。另一方面，家庭照護者及時對患者進行評估、制定計劃、監督和心理干預，落實計劃，以獲得專業指導和幫助，其養成健康的生活方式及行為，最終達到有效控制血糖。本文結果顯示，試驗組患者對康復鍛煉、飲食、健康生活、復診率、用藥依從性均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；訪前兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），隨訪后兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖水平較前明顯降低，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；驗組患者隨訪期間糖尿病并發癥發生率、再次入院率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在糖尿病患者出院后，實施以“醫院-社區-家庭”延續性護理模式，可有效的提升患者對復鍛煉、飲食、健康生活、復診、用藥的依從性等方面的認知，進而獲得較低且平穩的血糖水平，效果理想。