老年慢性胰腺炎臨床特征及其營養狀態分析

黃 微，張新星，代小松，陳和平

(四川省醫學科學院/四川省人民醫院老年消化科，四川 成都 610072)

慢性胰腺炎(CP)在我國患病率不斷上升，有研究顯示1996—2003年，我國CP的患病率從3.08/10萬上升至13.90/10萬[1]。因其臨床癥狀多變，且無特異性，臨床診斷常有困難。特別是在老年人群中，增齡自身會導致胰腺形態及病理改變[2]，使臨床癥狀更不典型而導致漏診或誤診。明確老年CP的臨床特征對及時診斷和干預有重要意義。然而，目前這方面的研究很少且結論有爭議。既往日本一項調查顯示，大部分老年CP為無痛性CP，糖尿病是其最常見的癥狀[3]。但另一項研究卻顯示，雖然老年CP中無腹痛和內分泌功能不全患者的比例增加，但無腹痛的患者仍是少數[4]。營養不良是胰腺外分泌功能不全的表現之一，是老年CP的第2位死因[3]。除了胰腺疾病患者，胰腺外分泌功能不全也存在于無胃腸道疾病的健康老年人中，這將導致老年人消化不良和營養不良[2]。營養不良是衰弱最重要的危險因素之一[5]，這些是影響老年患者生存時間和生活質量的兩個重要方面[6-7]。但老年CP患者中，營養不良的比例尚不清楚。因此，本研究對老年CP的臨床特征及其營養狀態進行分析，旨在加強臨床醫師對老年CP的認識，減少誤診和漏診，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究為回顧性研究，研究方案經過四川省人民醫院倫理委員會批準[倫審(研)2019年第8號]。選取2008年1月至2019年12月在四川省人民醫院住院的CP患者為研究對象。經納入及排除標準篩選，最終納入115例老年CP患者作為老年組，納入同期在醫院就診的226例非老年CP患者作為非老年組。老年組CP患者納入標準：初次診斷CP時年齡≥65歲。非老年組CP納入標準：初次診斷CP時年齡<65歲。排除標準：(1)確診時已合并膽胰系統惡性腫瘤。(2)臨床資料不齊全。

CP診斷標準參照2018年中國醫師協會胰腺病專業委員會慢性胰腺炎專委會制定的CP診治指南指定的診斷標準[8]，主要診斷依據：(1)影像學典型表現；(2)病理學典型改變。次要診斷依據：(1)反復發作上腹痛；(2)血淀粉酶異常：(3)胰腺外分泌功能不全表現；(4)胰腺內分泌功能不全表現；(5)基因檢測發現明確致病突變；(6)大量飲酒史(達到酒精性CP標準)。主要診斷依據滿足1項即可確診；影像學或組織學呈現不典型表現，同時次要診斷依據至少滿足 2 項亦可確診。酒精性CP是指CP患者平均乙醇攝入量男性超過80 g/d、女性超過60 g/d，持續時間≥2年，排除其他病因[9]。膽源性CP是指與膽道系統疾病相關的CP，排除其他病因[10]。特發性CP是指排除任何已知病因的CP患者。

1.2方法 收集老年組CP和同期就診的非老年組CP的臨床資料進行對比分析，包括一般資料(年齡、性別)、病因構成(酒精性、特發性、膽源性、自身免疫性、外傷/手術、復發性胰腺炎、高鈣血癥/高脂血癥)、臨床癥狀(腹痛、黃疸、體重減輕、腹脹、脂肪瀉、內分泌功能不全)、并發癥(假性囊腫、胰源性胸/腹水、膽道狹窄、胰源性門脈高壓、十二指腸梗阻)及影像學特征。采用體重指數、營養風險量表(NRS2002)對老年組患者進行營養評估。體重指數<18.5 kg/m2被判定為營養不良。NRS2002量表包括3個方面[11]：疾病嚴重程度、營養受損情況和年齡，總分為7分，NRS2002評分≥3分評定為有營養風險。

2 結 果

2.1一般資料 老年組患者平均年齡為(74.22±7.43)歲，其中男75例(65.2%)，女 40 例(34.8%)。非老年組患者平均年齡(48.41±10.55)歲，其中男182例(80.5%)，女 44 例(19.5%)。老年組和非老年組患者性別構成比較，差異有統計學意義(χ2=9.627，P=0.002)。

2.2病因構成 特發性CP是老年組患者中的首位病因(34.8%)，其次為酒精性CP(25.2%)和膽源性CP(24.3%)。而在非老年組中，酒精性CP為首要病因，占比39.8%。與非老年組相比，老年組特發性CP占比升高，而酒精性CP占比降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。除此之外，老年組中自身免疫性CP比例較非老年組升高，差異有統計學意義(7.0%vs.2.2%，P<0.05)。2組患者其余病因構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年組與非老年組患者病因構成比較[n(%)]

2.3臨床癥狀和并發癥 不同于非老年組患者，老年組患者腹脹的比例更高(25.2%vs.11.5%，P<0.05)。腹痛仍然為老年組CP中首位臨床表現，但發生率低于非老年組，差異有統計學意義(50.4%vs.71.2%，P<0.05)。脂肪瀉、黃疸、體重減輕、內分泌功能不全等方面差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 老年組與非老年組患者臨床癥狀和

2.4影像檢查 與非老年組CP患者相同，老年組CP最常見的影像學表現仍是胰管擴張(69.6%)、胰腺萎縮(52.2%)和鈣化(44.3%)。但老年組胰腺萎縮比例顯著高于非老年組(52.2%vs.37.6%)，而胰管結石(9.6%vs.32.7%)和表現為胰腺腫塊者(15.7%vs.25.2%)低于非老年組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。115例老年CP患者中有病理學診斷30例，均完成了至少1項影像學檢查，包括腹部B超、上腹部CT和上腹部MRI或磁共振胰膽管造影術(MRCP)。其中6例(5.2%)行超聲內鏡 (EUS)，4例(3.5%)行內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)。以組織學診斷為“金標準”對影像學診斷方法進行靈敏度分析，腹部B超、上腹部CT、上腹部MRI/MRCP、ERCP、EUS對老年CP靈敏度分別為66.67%、89.83%、95.24%、83.33%和100.00%。

表3 老年組與非老年組影像學特征比較[n(%)]

2.5營養評估 老年CP組中，23例(20.0%)患者體重指數低于18.5 kg/m2。通過NRS2002評估，79.13%(91/115)老年CP患者評分大于3分，提示營養風險。

3 討 論

CP是由各種致病因素導致的胰腺組織進行性慢性炎癥過程，胰腺組織被纖維組織取代，最終引起胰腺結構的改變和內外分泌功能障礙[12]。既往研究認為，CP發病年齡多為30～40歲，而>60歲罕見[13-14]。而本研究發現，>65歲者CP仍有一定的發病比例，>75歲者發病人數逐漸下降。成年CP以男性為主，既往研究顯示男女性別比例1.86∶1～5.07∶1不等[1，15-16]。本研究發現<65歲人群中，男女性別比為4.14∶1。而隨著年齡增加，女性發病率逐漸增加，在老年組中，男女性別比為1.88∶1。這提示在老年人群中，特別是老年女性，也應重視該病的診治。不同于非老年人群，老年人群中酒精性CP發病率較非老年組明顯降低，取而代之，特發性CP成為發病的首位原因。這可能是因為酒精因素引起的CP通常起病早，平均10年發病[14]。而特發性CP較酒精性CP發病時間較晚，且男性在特發性CP中占比降低[17]。此外，本研究還發現，自身免疫性CP在老年CP病因中占比升高。日本2004年的一項全國性的調查也顯示，94%的自身免疫性胰腺炎的發病年齡>60歲[3]。具體機制尚不清楚，需要更多的基礎研究以探討其機制。但這種現象值得臨床醫生引起注意，特別是在老年CP病因的鑒別診斷中。

CP最常見的癥狀為腹痛，其他臨床癥狀包括腹脹、脂肪瀉、黃疸、體重下降、血糖異常等。增齡會導致的胰腺動脈粥樣硬化、胰腺纖維化、胰腺細胞異常硬化。這些異常的改變最后會導致胰腺萎縮、腺體的減少，最終導致自身消化功能降低[2]。老年患者由于上述原因或對疼痛感覺減退，可能無明確或只有輕微腹痛表現。本研究結果顯示，老年CP患者疼痛的發生率較非老年患者降低，但仍為老年CP的最主要癥狀。不同于之前的研究，本研究發現老年組患者內分泌功能障礙的比例與非老年組相似，但腹脹的發生率較非老年CP顯著性增加。這提示腹脹可能是老年CP另一個重要的臨床表現。對消化道癥狀經久不愈的老年人，特別是長期具有腹脹表現的老年人，應注意鑒別診斷CP。

典型的胰腺外分泌功能不全癥狀如脂肪瀉只有在攝取的食物超過了胰腺的消化能力時才表現出來。如果患者為減少癥狀對自身的飲食習慣進行調整，可以無腹痛、脂肪瀉等癥狀。但長此以往，營養狀態勢必會受影響。與正常營養狀態的CP患者相比，營養不良的患者疼痛的發生率升高，需要更頻繁地住院治療[18]。因此，及時發現營養不良及營養不良風險，對改善老年CP臨床結局、降低其死亡率有重要意義。常用的評價營養狀態的指標包括體重指數、血清蛋白、前清蛋白、三頭肌皮褶厚度和中上臂圍等。但使用這些單一指標來衡量患者營養狀況存在明顯不足，難以準確判斷胰腺外分泌不足患者真實的營養狀態[19]。因此。需要尋找一種敏感地發現營養狀態的指標。NRS2002是目前應用最廣泛、最有循證醫學證據的營養評估模型，被國內外多個指南推薦用于住院患者營養風險篩查[20]。劉曄等[11]采用NRS2002對>65歲的老年住院患者進行營養評估，研究發現其營養風險發生率為59.9%。而在成人CP住院患者中，NRS2002評估的營養風險為44.9%[21]。本研究發現老年CP營養風險的比例高達79.13%，高于體重減輕及體重指數低于正常的患者比例，也高于老年內科住院患者及成人CP住院患者。這提示老年CP患者具有更高的營養風險，采用NRS2002量表能更敏感地發現老年CP患者的營養狀態。在臨床工作中，需對老年CP患者加強營養篩查，以早期診斷和干預。

由于缺乏特異性的臨床癥狀，影像學檢查發現特征性的改變是診斷CP的主要手段，常用的CP影像學診斷方法包括傳統影像學檢查(如B超、CT、MRI)、彈性成像(如EUS)、胰膽管成像(如ERCP、MRCP)及磁共振功能成像等[22]。EUS及ERCP除了發現胰腺形態及胰管改變，必要時還可以活檢。但受限于老年患者一般情況和器官功能狀態，老年CP患者接受這些侵入性檢查較少，更多的是通過無創的方式，如腹部B超、CT、MRI/MRCP進行診斷。與非老年組類似，老年CP最常見的影像學表現為胰管擴張、胰腺萎縮和胰腺鈣化。其中胰腺萎縮的比例高于非老年組，而胰管結石及胰腺腫塊比例低于非老年組。本研究以組織學診斷為“金標準”對影像學診斷方法進行靈敏度分析，腹部B超靈敏度較低，但上腹部CT及上腹部MRI/MRCP對老年CP檢出率高，靈敏度分別為89.83%和95.24%。因此，我們認為上腹部CT或MRI/MRCP對于老年CP來說，是安全有效的檢查方法，可推薦應用于老年CP的診斷。

綜上所述，老年CP具有不同于非老年CP的臨床特點，可導致營養不良及營養風險發生率增加。加強對老年人 CP 病因、臨床表現及診斷方法的認識，注意篩查老年CP患者營養狀態，對及時發現、早期干預，提高老年CP的生活質量及預后具有重要意義。由于本研究是一項回顧性、單中心的研究，具有局限性，未來尚需要多中心、大樣本量、前瞻性的研究來驗證本研究的觀點。