35歲以下不孕婦女非O血型與卵巢儲備的相關分析

蔡 晶，王 坤，羅笑卿，孫 妍

(東莞市婦幼保健院生殖中心，廣東 東莞 523000)

卵巢儲備是指女性卵巢內卵子儲存的質量及數目，是評估女性生育潛力的重要標志[1-2]。女性出生時卵巢內有100萬～200萬個儲備的始基卵泡，一生逐漸消耗，到50歲以后基本耗竭。卵巢儲備功能下降(DOR)目前尚無確切定義，而臨床上對卵巢儲備功能的預測則通常采用年齡、人抗苗勒管激素值(AMH)、周期第2～3天基礎促卵泡生成素(FSH)和竇卵泡數(AFC)。此外，還有其他參考指標包括抑制素因子-B(INH-B)、超聲測量卵巢體積、基礎雌激素(E2)水平、基礎睪酮水平等。其中，在2013年歐洲人類輔助生殖協會的數據分析中，AMH及AFC被認為是卵巢儲備功能相關性最強的獨立預測因素。我國最早在2016年形成了專家共識[3]，并將DOR定義為雙側卵巢的AFC<6個，AMH水平0.5～1.1 ng/mL(1 ng/mL=7.1 pmol/L)[1]。而對于不孕婦女的卵巢功能是否與非O血型具有相關性，各研究仍存在一定分歧，結論也各不相同[4-7]。本研究抽取了該中心行夫精人工授精(AIH)、體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕的不孕婦女共1 598名作為研究對象(均為漢族)，進一步探討非O 血型與卵巢儲備功能之間的相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究選取于該中心行AIH、IVF/ICSI-ET助孕的漢族不孕婦女共1 598名作為研究對象，所有入組患者均簽署相關知情同意書，且本研究通過了醫院倫理委員會的批準。病例納入標準：(1)民族為漢族，無吸煙及酗酒史等不良嗜好；(2)夫妻雙方染色體檢測均正常；(3)不孕因素為盆腔輸卵管因素。剔除標準：(1)夫妻一方或雙方伴有染色體異常；(2)女方為多囊卵巢綜合征。根據不孕癥婦女的血清AMH和AFC，將入選者分為DOR組(AMH<1.1 ng/mL，AFC<6個)266名和非DOR組(AMH≥1.1 ng/mL，AFC≥6個)1 332名，分析2組不孕婦女的基本資料特征和血型分布情況。

1.2方法

1.2.1檢測方法 ABO血型采用微柱凝集法測定。AMH水平測定采用化學發光免疫分析儀(深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司，型號iFLash300)進行測定。血清性激素水平采用全自動化學發光免疫分析儀(西門子醫學診斷產品有限公司，型號ADVIA Centaur XP)進行測定。ABO血型測定采用抗 A、B 血型定型試劑(上海生物醫藥)，AMH的檢測試劑盒購自廣州市的康潤生物科技有限公司，FSH、促黃體生成素(LH)及 E2 的檢測試劑盒購自貝克曼庫爾特商貿(中國)有限公司。此外，所有患者均于月經來潮第2天或第3天抽血，測定血型及基礎性激素水平，周期采卵日記錄獲卵數。本研究選擇 AMH<1.1 ng/mL，AFC<6個為DOR的標準。

1.2.2統計指標 不孕婦女年齡、不孕類型、不孕年限、體重指數、基礎FSH、LH、FSH/LH值、AFC、AMH、卵巢手術史、子宮內膜異位癥(EMS)病史及血型。

1.2.3方案 AIH助孕不孕婦女采用標準自然周期方案或促排周期方案，陰道超聲監測卵泡發育，當有1個或2個成熟卵泡(直徑達到18 mm)行AIH，超過3個成熟卵泡放棄AIH周期，減少多胎妊娠的發生；IVF/ICSI-ET助孕不孕婦女采用微刺激方案、拮抗劑方案或標準長方案進行超促排卵，具體方案選擇及促性腺激素劑量則根據患者年齡、體重指數、AFC、性激素水平及AMH確定。整個促排卵過程中進行陰道超聲監測卵泡及血清激素水平，當有1個主導卵泡直徑≥18 mm或2個主導卵泡直徑≥17 mm或3個主導卵泡直徑≥16 mm時抽血查E2、睪酮、LH，適時肌內注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU或皮下注射重組人絨促性素250 μg，于注射HCG后36～38 h行陰道B超引導下采卵術，術后予以黃體支持，移植1～2個第3天或第5天可用卵裂胚或囊胚。術后2周常規采血HCG檢測進行驗孕。

2 結 果

2.12組不孕婦女基本資料特征比較 DOR組不孕婦女平均年齡[(28.7±5.2)歲]高于非DOR組[(29.2±4.7)歲]，差異有統計學意義(P<0.05)；2組不孕婦女在不孕年限、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、基礎FSH/LH值方面，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不孕婦女基本資料特征比較

2.22組不孕女性血型分布基本情況比較 在1 598名不孕婦女中，2組O型血占比差異無統計學意義(P>0.05)，且O型為普通人群中最多的血型，因此，為避免對研究的影響，我們剔除O型血不孕婦女的影響，統計非O血型的所占比例，并在DOR組和非DOR組中作對比，結果顯示，非O型血不孕婦女所占比例從高到低為A型、B型、AB型。但A型占比2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而B型及AB型占比2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3不孕婦女血型與DOR相關性分析 表2結果顯示，A血型與DOR無相關性，因此排除A型血患者，又因O型血是漢族中占比最多的血型，因此，剔除O型血的影響，將其余患者非O血型與DOR兩者進行多元logistic回歸分析，因變量為AMH和 AFC，得出B型、AB型患者發生DOR的風險均較高，而且年齡、體重指數和不孕年限是影響卵巢儲備的重要因素(P<0.05)。見表3。

表2 血型分布基本情況[n(%)]

表3 不孕婦女基本情況、血型與DOR相關性分析

3 討 論

AMH是一種二聚體糖蛋白，類似于抑制素和激活素，于1947年首次在男性胎兒的睪丸支持細胞中被發現，是轉化生長因子-β(TGF-β)超家族的成員之一，不受下丘腦-垂體-卵巢丘影響。通常，8周的胎兒即可分泌AMH，抑制苗勒管的發育，使中腎管在睪酮的作用下發育為男性生殖道。而在女性中，卵巢的顆粒細胞則在36周時開始分泌AMH，正是由于AMH的延遲分泌，使生殖系統發育為女性。根據2013年歐洲人類輔助生殖協會的數據，AMH及AFC被認為是最具相關性的預測因素，在患者卵巢儲備功能的評估中，根據評估AMH和AFC對每例患者制定理想的個體化治療方案[8]。

因此，本研究以AMH和AFC界定卵巢儲備功能，選擇性剔除以卵巢高反應的多囊卵巢綜合征患者，同時由于漢族人群ABO血型的分布比例，O型所占人群比例最多，為29%～32%[8]，所以本研究主要是發現非O血型與DOR的發生有一定的相關性。本研究表述了以下觀點：(1)在 DOR組中對于年齡<35歲的不孕婦女，A型血與DOR的發生無明顯相關性；(2)剔除O型血的影響后，認為B型、AB型患者發生DOR的風險均較高，而對于高齡(年齡≥35歲)不孕婦女，AB型血是一種保護性因素。本研究和劉健等[8]研究結果較一致，認為可能與A抗原相關的轉移酶在卵母細胞應激反應和損耗中發揮重要的保護作用有關。

但目前多數研究認為，ABO血型抗原還與多種疾病相關。但也有學者認為，在DOR人群中A型血是一種保護因素，但具體機制仍不明確。如ABO血型與卵巢儲備、促排卵過程中卵巢反應[9]、卵巢過度刺激[10]、反復自然流產[11-12]等之間的相關性。張珺等[7]的研究則認為中國人群O型血不孕婦女DOR發生率低，而B型是DOR的危險因素，A型則與卵巢儲備無相關性，考慮可能與受體或卵巢的基因突變相關。LIN等[13]及GATES等[14]的研究則認為DOR患者ABO血型與卵巢刺激反應之間無關聯，ABO血型預測價值具有局限性。因此，目前在研究血型與卵巢儲備功能方面仍存在較大爭議。

但ABO血型在輸血和器官移植領域十分成熟，認為H抗原是ABO血型抗原的必需前體抗原物質，形成ABO血型抗原[14]。因此，本研究認為ABO血型抗原有可能影響到DOR的發生，而且DOR可能與轉移酶的相關基因相關，或許存在與卵巢儲備相關的特殊基因[15]。此外，ABO血型抗原不僅局限在紅細胞上表達，而且同樣存在于胃腸器官、卵巢上皮和卵巢囊腫上。如A型血女性容易發生卵巢癌、胰腺癌，而O型血可降低癌癥發生的風險[1，14，16]。盡管如此，從1960年BEHRMAN等[17]首次提出了ABO血型不相容可能與不孕不育發生相關至今，爭議從未停止，而且具體機制仍不清楚。

既往一些關于ABO血型與卵巢儲備功能相關性的研究均是以IVF/ICSI-ET助孕的不孕婦女為研究對象，為了分析ABO血型對卵巢刺激的反應及IVF/ICSI-ET助孕結局，其并未包含行AIH助孕的不孕婦女，使得其結論具有一定的局限性。本研究有以下優勢：(1)研究包含了AIH助孕的不孕婦女，減少了AIH助孕的不孕婦女血型分布對結果的偏倚；(2)排除了以卵巢高反應為特征的多囊卵巢綜合征的不孕婦女，無論是行AIH，還是IVF/ICSI-ET助孕，既往已有研究顯示，多囊卵巢/多囊卵巢綜合征不孕婦女中，A型血占比最高，AB型血占比最低，A型血的多囊卵巢/多囊卵巢綜合征不孕婦女其卵巢反應性可能較其他血型患者更高，獲取卵母細胞更多[10]，這樣避免了多囊卵巢綜合征不孕婦女血型偏倚對結果的影響；(3)研究未選擇基礎FSH值作為DOR界值，具有一定的優勢，由于早卵泡期血FSH水平存在明顯的周期波動，而且不同的檢測方法也會使其波動很大，與FSH相比，血清AMH水平更穩定，預測價值更高，采用AMH聯合AFC的方法評估卵巢儲備功能，應該是一種更可靠的預測方法。

但本研究具有一定的局限性：(1)本研究對象為在本中心行助孕的不孕婦女，雖然排除了多囊卵巢綜合征不孕婦女的影響，但并未排除EMS的不孕婦女，已有研究報道了ABO血型與婦科疾病如EMS之間存在相關性；(2)研究對象均為不孕婦女，不能代表正常生育人群卵巢儲備與血型之間的關系；(3)未闡明ABO血型與卵巢儲備關系的具體機制。總之，越來越多的研究證實ABO血型與卵巢儲備功能之間存在一定的聯系，但由于研究設計、研究對象、樣本量、預測卵巢功能的指標不同及具體截斷值等不同，造成了結果的差異性。因此，需要進行更多、更大樣本量的前瞻性研究，證實血型是否獨立影響卵巢儲備功能，并能通過更深層次的，甚至分子、基因水平的研究來闡明其機制。