自我清潔間歇導尿術對宮頸癌根治性子宮切除術后患者膀胱功能障礙的影響

周 靜，張 蓉，唐曉輝，劉蘇慰，劉志群，蔣夏娟，王賢華

(陸軍軍醫大學大坪醫院婦科，重慶 400042)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，已成為嚴重危害女性生命健康的最常見婦科惡性腫瘤之一。根治性子宮切除術(RH)和盆腔淋巴結切除術被婦產科聯合會核準為ⅠB1～ⅡA期宮頸癌的標準手術治療方法，在延長患者生存時間方面發揮了重要作用。標準手術治療后，一般情況下宮頸癌患者的5年總生存率約為65%，早期宮頸癌患者的5年總生存率可達到88%～97%[1-3]。雖然患者的生存率較高，但手術切除范圍廣，可能損傷盆腔臟器的自主神經，導致患者術后均有不同程度的膀胱功能障礙。研究表明，由RH后盆腔副交感神經損傷引起的膀胱功能障礙是RH最常見的長期并發癥，平均發生率為72%(8%～80%)[4-7]。部分宮頸癌患者膀胱功能障礙晚期，甚至導致排尿功能障礙。若不及時干預，膀胱功能障礙容易導致腎積水，造成腎臟功能損害。此外，排尿功能障礙還可能增加患者的心理負擔，嚴重影響患者的生活質量[8-11]。因此，根治性手術應該在減少短期和長期并發癥的同時，獲得最佳的腫瘤治療效果。

自我清潔間歇導尿(CISC)是指在清潔條件下，患者自身定時將尿管經尿道插入膀胱，規律排空尿液的方法。此方法已成功應用于許多不同的醫療保健領域，包括泌尿外科和婦科手術實踐等。據報道，CISC特別適用于兒童、青少年、老年人和神經功能受損者[12-14]。鑒于此，本研究將CISC技術應用于宮頸癌根治術后膀胱功能障礙的患者，研究了CISC對宮頸癌經腹腔鏡子宮根治性切除術后患者膀胱功能障礙及生活質量的影響[15-17]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2019年9月1日至2020年6月30日在本院接受RH后發生膀胱功能障礙的宮頸癌患者，患者的中位年齡為47歲(29～65歲)。所有患者均為ⅠB1～ⅡA期宮頸癌，均行RH治療。納入標準：行宮頸癌根治手術，在術后10～14 d拔除尿管不能自解小便或自解小便不凈、殘余尿量大于100 mL。排除標準：RH后合并膀胱陰道瘺患者或以前有膀胱問題的患者；不合作患者和(或)精神障礙患者。本研究患者均簽署了知情同意書并獲得了本院醫學倫理委員會的倫理批準。符合納入標準的患者共計60例，將其隨機分為對照組及研究組，每組30例。2組一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者的一般情況[n(%)]

續表1 患者的一般情況[n(%)]

1.2方法 護理方法參照《基礎護理學》相關內容執行，包括實施常規留置導尿術，先采用碘伏對患者外陰皮膚進行消毒處理，再將15 mL注射用水注入雙腔氣囊導尿管的氣囊內進行插管導尿，7 d更換1次尿管，14 d后拔出，并鼓勵患者自主排尿。對照組給予留置導尿常規護理。研究組給予CISC術進行干預：從第1天拔除尿管就開始通過操作視頻和護士的實際演示學習CISC。 熟練掌握該操作的動作要領，這些患者開始進行CISC，并制定飲水計劃(表2)作為干預措施，每天飲水量1 500～2 000 mL。 這項干預措施持續至患者能自解小便且膀胱殘余尿量連續3 d小于80 mL。CISC使用一次性使用導尿管(江揚F12，材質：橡膠)。在研究期間，任何其他時間都沒有向任何患者提供預防性抗生素。

表2 24 h飲水計劃

1.3研究指標 (1)研究數據收集：晝夜排尿時間、排尿后殘余尿量(PVRUV)及在基于專業指導訓練后管理CISC的能力，尿檢白細胞數、意外事件(包括膀胱管理問題/困難)，自我清潔導尿術后12周收集數據包括對CISC方案的遵從性，第4、8、12周，以及第1周和第12周的宮頸癌患者生活質量工具(QLICPCE)問卷。所有問卷均由研究者以電子版形式發送，由患者在家填寫，然后通過電子郵件返回。(2)判定標準：殘余尿量≤80 mL 且無其他泌尿系統并發癥即判定為膀胱功能恢復良好。

2 結 果

2.1晝夜排尿次數和PVRUV 經過一段時間的介入前訓練后，所有患者均能滿意地完成CISC。與對照組相比，CISC術干預后白天和夜間的排尿次數減少，排尿時間顯著縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3、4。 與對照組相比，干預后PVRUV也顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表3 2組患者拔管當天，第4、8、12周1 d排尿

表4 2組患者拔管當天，第4、8、12周夜間

表5 2組患者拔管當天，第4、8、12周PVRUV比較

2.2白細胞數量 與對照組相比，實施CISC術后，在第4周30例患者中有12例尿檢白細胞計數超過100個/μL，有6例患者在第8周尿檢白細胞超過100個/μL，尿檢白細胞計數超過100個/μL的患者數量呈現下降趨勢，在第12周則只有2例患者尿檢白細胞超過100個/μL。研究過程中，所有患者均無明顯臨床尿路感染癥狀，也未做特殊處理。隨著時間的推移，尿檢白細胞計數超過100個/μL的患者數顯著減少。見表6。

表6 尿檢白細胞計數率[n(%),>100個/μL]

2.3生活質量 與對照組相比，在實施CISC術干預的12周后，研究組5個維度(身體功能、心理功能、社會功能、常見癥狀及副作用、特異性模塊)的生活質量均有顯著改善，差異有統計學意義(P<0.01)，見表7。另外，本文還研究了實施CISC術干預后女性對膀胱管理及性功能的態度，從第1周到第12周，實施CISC術干預后，女性對膀胱管理的態度趨于改善，差異有統計學意義(P<0.05)；但對這些患者的性態度改善方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表8、9。

表7 2組第1、12周QLICP-CE問卷結果比較分)

表8 2組患者對膀胱管理的態度比較[n(%)]

表9 2組患者對性功能的態度比較[n(%)]

3 討 論

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，對早、中期宮頸癌的治療絕大多數采用RH，即廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術。此根治術由于術中創傷較大，會造成不同程度的神經損傷，導致膀胱功能障礙，甚至發生尿潴留。因此，思考如何采用有效的干預方式減少或緩解膀胱功能障礙是現在需要關注的重點。CISC是指于無菌的條件下，將尿管定時放置于膀胱中，以使膀胱能夠有規律地排空尿液。目前國內僅有少數研究使用CISC對伴有晚期膀胱功能障礙的宮頸癌患者進行膀胱護理。本研究將CISC應用于RH后患有膀胱功能障礙的患者，發現CISC具有顯著的益處，術后晚期膀胱功能障礙的患者有很高的接受度，特別CISC是可提高膀胱順應性和排尿功能。在干預后的白天和晚上，排尿障礙降低，給予了患者更大的自由和正常生活。干預3個月后患者生活質量明顯提高。間歇導尿最常見的并發癥是尿路感染[18-19]，NAIK等[15]研究認為，CISC患者在第1、3天和第7天存在的高尿路感染率，值得關注。本研究對第4、8周和第12周尿常規標本留取中發現，CISC并沒有明顯增加尿路感染的發生率。此外，干預后，5個維度(身體功能、心理功能、社會功能、常見癥狀及副作用、特異性模塊)的生活質量均有顯著改善。但CISC對改善患者對膀胱管理和性功能恢復的態度沒有顯著的益處，究其原因可能與中國文化背景、女性的一般醫學和性認知及臨床護士對性保健的敏感程度有關[20-21]。

綜上所述，宮頸癌根治術行盆腔淋巴結清掃造成不同程度的神經損傷、導致膀胱功能障礙是宮頸癌術后最常見的并發癥，嚴重影響患者的生活質量。在本研究中，將CISC術配合飲水計劃對膀胱功能障礙進行干預，結果表明所有患者都能夠無困難地學習CISC技術。CISC協同飲水計劃可有效地降低患者的排尿頻率、PVRUV及尿檢白細胞數超標患者的例數，從5個維度方面提高患者的生活質量，值得臨床推薦。然而，本研究還存在很多不足，強烈建議開展設計良好、相關性更高的前瞻性研究。此外，由于性健康是腫瘤患者生活質量和整體健康的重要組成部分[13]，還建議進行更多的相關研究。