肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓的多因素分析

譚曉霞，鐘妙，林曉霞，梁冬妹，黃露君

高州市人民醫院肝膽外科，廣東高州 525200

深靜脈血栓是臨床較為常見的靜脈血液回流障礙性疾病， 患者深靜脈血液在各種因素影響下出現非正常的凝結， 因此而阻塞血管引起一系列的臨床癥狀[1]。下肢深靜脈由于血管較長且壓力較小， 血流回流速度慢，因此是患者大型術后的主要合并癥，不僅影響患者的手術效果，而且若未得到及時有效的針對干預還會使患者出現更為嚴重的并發癥，甚至死亡[2-3]。 目前臨床對于深靜脈血栓的形成原因進行總結分析主要包括血液高凝狀態、血管內皮損傷和血液循環淤滯3 個方面，但對于不同患者、不同科室的具體表現上，卻又存在明顯的差異[4-5]。 因此開展危險因素分析，不僅能夠為臨床護理干預提供必要的參考依據，同時也是護理干預執行措施的指導意見。 為此該研究采用Logistic 回歸分析法分析對該院2019 年1 月—2020 年1 月所收治的90 例肝膽外科患者進行術后并發深靜脈血栓危險因素的專項研究，并提出相應防治對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機方法選取該院收治的90 例肝膽外科手術患者的資料進行回顧性分析，納入標準：①均符合肝膽外科手術適應證；②擇期順利完成手術；③患者臨床資料完整；④術前超聲檢查無深靜脈血栓。 排除標準：①術前超聲檢查已存在深靜脈血栓患者； ②臨床資料不完整患者；③手術禁忌證患者。

1.2 方法

對所有患者的社會人口學特征和臨床資料進行回顧性分析，其中社會人口學特征包括：年齡、性別、體質量指數、有無不良嗜好（吸煙、酗酒等）；臨床資料包括：合并癥、手術時間、手術部位、麻醉方式、術后臥床時間、是否合并感染、是否合并休克。

1.3 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗， 多因素采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓的單因素分析

根據術后有無發生深靜脈血栓分為研究組（n=32例）和對照組（n=58 例），兩組社會人口學特征和臨床資料比較結果顯示，年齡、體質指數、有無不良嗜好（吸煙、酗酒等）、合并癥、手術時間、術后臥床時間、是否合并感染、是否合并休克比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、手術部位、麻醉方式比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 見表1、表2。

表1 肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓的計數資料單因素分析

表2 肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓的計量資料單因素分析（±s）

表2 肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓的計量資料單因素分析（±s）

因素 研究組（n=32）對照組（n=58）t 值 P 值手術時間（min）術后臥床時間（d）75.77±20.45 3.42±0.32 52.54±10.77 2.03±0.79 5.984 11.764<0.001<0.001

2.2 肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓的多因素Logistic 回歸分析

進一步多因素Logistic 回歸分析顯示： 高齡（＞60歲）、體質指數＞30 kg/m2、存在合并癥、術后臥床時間長、合并感染、合并休克等因素是肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓的重要危險因素。 見表3。

表3 肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓的的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓的多因素分析

外科手術的開展雖然極大改善了患者的臨床癥狀并提高患者的生活質量， 但諸多研究發現由于術后并發深靜脈血栓的緣故， 不僅降低手術質量和影響術后恢復，而且還會增加患者的不滿，甚至引發不必要的糾紛[6-7]。 該研究結果也顯示90 例患者中有32 例發生術后深靜脈血栓，發生率達到35.56%（32/90），而譚智勇[8]在研究中對430 例行肝膽外科手術患者進行回顧性分析， 結果其中30 例發生了深靜脈血栓， 發生率為6.98%；該研究例數偏高的原因可能與該研究例數偏少有關。 上述研究結果說明了肝膽外科患者容易出現術后并發深靜脈血栓的客觀事實， 也說明了在肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓的影響因素不同， 需要采取針對性、個性化的護理干預[9-10]。該研究結果顯示對照組中年齡不足60 歲的患者占比達到74.14%（43/58），而這一比例在研究組中僅為53.13%（17/32）；其中年齡越大、合并感染以及合并休克的患者，其血管收縮能力相對較差， 加上外科手術過程中使用麻醉藥物也容易引起血管擴張，從而使下肢靜脈血栓的流速更加滯緩；而且高齡患者自身生理機能也較弱，術后恢復較慢，導致術后臥床時間變長， 容易引起血小板聚集以及連鎖的凝血反應[11]； 說明＞60 歲的高齡因素是引起血栓的風險因素之一。 該研究中對照組患者體質指數＞30 kg/m2的比例僅為32.76%（19/58），但研究組上升到56.25%（18/32）； 原因在于體質指數＞30 kg/m2的患者較為肥胖，更加容易罹患各類慢性并發癥，如高血糖、高血脂等，而血糖、血脂的升高又容易損傷血管內皮細胞，因此導致深靜脈血栓的發生率顯著提高[12]；說明體質量指數在血栓因素中同樣值得關注。

Cao 等[13]在一項研究中對23 985 例患者住院期間深靜脈血栓形成進行多因素分析， 顯示臥床休息時間在4 周或以上、年齡較大、在外科治療的患者，深靜脈血栓形成的風險增加顯著相關； 這與該研究表2 結果中高齡（＞60 歲）、術后臥床時間長、以及外科治療后合并感染、合并休克等危險因素相似；此外作者還指出女性、 吸煙和特殊治療是臥床5～8 周患者預測深靜脈血栓形成的獨立因素，但由于該研究中對象例數偏少，尚未在上述項目中得到驗證。 此外候琴等[14]在研究中50例下肢DVT 患者和50 例無DVT 患者進行相關危險因素的分析比較， 結果單因素分析顯示DVT 組與對照組雖然在性別、年齡、體質指數、惡性腫瘤、高血壓、aPTT方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）， 但在外科手術史、骨折與創傷史、輸血史、靜脈內留置管道、糖尿病史、心腦血管疾病占比高于對照組(P＜0.05)，而Logistic回歸分析顯示外科手術史、骨折與創傷史、輸血史、靜脈內留置管道、糖尿病史、心腦血管疾病均為深靜脈血栓發生的獨立危險因素。 而該研究結果也顯示， 合并癥、 術后臥床時間長等因素與肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓相關； 上述結論雖然與該研究中的結果并不完全一致， 但更彰顯臨床開展術后并發深靜脈血栓多因素分析的必要性，既有利于確保手術效果，又能促進患者術后恢復和降低患者術后風險。

3.2 肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓的對策護理干預

該研究通過對相關危險因素進行分析后， 根據臨床實際工作經驗總結護理對策如下： ①加強護理人員對預防深靜脈血栓的重視程度， 通過定期開展相應的業務培訓、臨床演練和總結分析等活動，不斷提高護理人員對深靜脈血栓的認知水平， 不斷培養護理人員預防深靜脈血栓的意識， 不斷夯實護理人員的日常預防護理干預措施的操作技能。如孫海霞[15]在研究中通過對開展規范化護理， 結果肝膽胰外科惡性腫瘤患者的DVT 發生率由傳統護理干預的26.67%顯著降低為6.67%，且患者的生活質量也較傳統護理干預的對照組明顯提高。②加強臨床評估和分級管理。護理人員要熟練掌握深靜脈血栓的評估項目和標準，在患者術前、術后對其進行細致認真的評估， 并根據評估結果對患者進行醒目的標識； 對不同分級的深靜脈血栓患者實施對應性的個性化預防措施。如李呈芹等[16]在研究中為預防腹部手術后深靜脈血栓形成， 開展了基于Caprini 和IMPROVE 評分的分級護理，結果術后DVT 發生率由常規護理的20.4%顯著降低為4.5%。③術前通過視頻、手冊、模型等方式來提高患者的認知水平，提高依從性和遵醫行為；術后密切觀察患者下肢有無異常的情況，如疼痛、紅腫、潰瘍、發紺等，及時向醫師進行匯報并采取相應的干預措施；術后指導患者進行早期下床活動，或根據實際情況選擇床上運動； 護理人員在進行靜脈穿刺時也要注意避免同一部位的反復穿刺。如景雪玲等[17]在研究中在肝癌患者圍術期中開展細節護理， 結果與常規護理相比， 下肢DVT 的發生率由19.0%顯著降低為4.8%。④對已經確診的深靜脈血栓患者，需遵醫囑進行相應的藥物干預，或氣壓泵、或下腔靜脈濾器，以及根據需要開展機械血栓清除術。如Soares 等[18]在研究中對51 例深靜脈血栓形成患者入院接受利伐沙班治療6個月并隨訪360 d， 結果全靜脈再通率為76.4%（39例）；部分靜脈再通發生率為23.5%（12 例）。 第1 個月，11 例（21.7%）繼續靜脈完全閉塞，4 例（6.5%）無殘余血栓。 然而在6 個月時，只有2 例（2.2%）繼續靜脈完全閉塞，26 例（47.8%）沒有殘余血栓；12 個月時，39 例患者（76.4%）沒有殘余血栓；說明對癥護理干預和治療以及保持隨訪能有效提高血栓的復發。

綜上所述， 肝膽外科患者術后并發深靜脈血栓的危險因素包括了高齡（＞60 歲）、體質指數＞30 kg/m2、存在合并癥、術后臥床時間長、合并感染、合并休克，臨床上需要針對危險因素開展相應的護理對策， 最大程度避免和降低深靜脈血栓的發生。