腹腔鏡下經腹膜外入路根治術治療前列腺癌的臨床療效

石武

（營口經濟技術開發區中心醫院（營口市第六人民醫院）泌尿外科，遼寧 營口 115007）

前列腺癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一，發病率呈逐漸升高趨勢，目前，該病的治療方法較多，早期患者多采用手術治療，隨著腹腔鏡技術在醫學領域的逐步開展，腹腔鏡下前列腺根治術在臨床上應用廣泛，且療效較好[1]。經腹腔入路具有較大的手術空間和視野，術中易識別精囊的解剖結構；經腹腔入路具有較大的手術空間和視野，術中易分辨精囊的解剖結構；經腹膜外入路與經恥骨后入路相似，術中不通過腹腔，對腹腔臟器影響較小[2]。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡下經腹膜外與經腹入路根治術治療前列腺癌的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年4月至2019年4月于本院行前列腺癌根治術的88例患者的臨床資料，根據入路不同分為對照組和觀察組，各44例。對照組年齡46～70歲，平均（57.35±5.69）歲；病程5個月～5年，平均（2.33±1.15）年；前列腺特異抗原（PSA）4～32 ng/ml，平均（17.34±8.58）ng/ml；前列腺體積37～85 ml，平均（59.23±5.39）ml。觀察組年齡45～70歲，平均（56.73±5.78）歲；病程3個月～5年，平均（2.49±1.28）年；PSA 4～31 ng/ml，平均（16.88±8.47）ng/ml；前列腺體積35～85 ml，平均（58.86±5.46）ml。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者均經直腸前列腺穿刺活檢術、前列腺ECT、MRI及上腹部彩超等檢查確診為前列腺癌；臨床分期≤T3；臨床資料完整；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并病灶遠移患者；合并麻醉、手術禁忌證患者；合并其他惡性腫瘤、凝血功能及血液系統疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予腹腔鏡下經腹入路根治術。指導患者保持頭低腳高體位，行全麻后建立人工氣腹，將腹腔鏡置入腹腔探查器官情況，找到膀胱和輸精管等解剖部位后，切開膀胱前腹膜，分離膀胱前壁腹膜后皺襞后，整理好膀胱前間隙，再分離雙側盆內筋膜，游離前列腺腹側及側韌帶，縫合陰莖背側復合體；找到膀胱頸位置，分離膀胱前壁，再找到雙側輸尿管口位置，分離膀胱后壁，斷開膀胱頸，游離精囊和輸精管部位，切斷輸精管，打開狄氏筋膜間隙，分離前列腺兩側的神經束和血管，再離斷前列腺側韌帶，在前列腺尖部用剪刀離斷尿道，完整切除精囊、前列腺；清掃閉孔淋巴結，連續吻合膀胱及尿道殘端，膀胱注水試驗確認無明顯滲漏，且無活動性出血時，置入引流管，固定后腹膜復位，清洗傷口并止血，取出精囊和前列腺，完成手術。術后進行鎮痛、抗炎治療。

1.3.2 觀察組 給予腹腔鏡下經腹膜外入路根治術。指導患者呈頭低腳高體位，給予全身麻醉，在其肚臍下做一長3 cm的橫切口，游離腹直肌及腹直肌前鞘，將自制球囊置入腹膜外后進行充氣，常規建立氣腹后，置入腹腔鏡，整理恥骨后、膀胱前間隙，常規清掃閉孔神經淋巴結，取出標本。分離雙側盆內筋膜，游離前列腺腹側及側韌帶，縫合陰莖背側復合體；找到膀胱頸位置，再分離膀胱前、后壁，顯露雙側精囊和輸精管，切斷輸精管，剪開狄氏筋膜，離斷前列腺側韌帶，在前列腺尖部用剪刀離斷尿道，完整切除精囊、前列腺。將膀胱頸口修整為合適的大小，連續吻合尿道與膀胱頸，留出適合長度的尿道，以保證黏膜對合。留一根導管，收緊縫線，打結，在導管氣囊內注入10 ml水，100 ml 0.9%氯化鈉溶液，觀察有無滲漏，在恥骨后置入引流管。將標本放入標本袋，取出進行病理檢查。術后進行鎮痛、抗炎治療。

1.4 觀察指標 ①圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間。②勃起功能：采用國際勃起功能評分表（IIEF-5）[3]評估兩組術前、術后1周勃起功能，22～25分為正常；12～21分為輕度異常；8～11分為中度異常；5～7分為重度異常。評分達到12分即認為功能恢復。③并發癥：術中并發癥包括直腸損傷、閉孔神經損傷、腹膜損傷、膀胱損傷。術后并發癥包括尿道狹窄、吻合口漏、盆腔淋巴結囊腫、尿潴留、尿失禁。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、術后肛門排氣時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表1 兩組圍術期指標比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值手術時間（min）152.46±23.63 215.34±21.43 13.075 0.000術中出血量（ml）108.98±32.15 175.69±35.42 9.251 0.000術后肛門排氣時間（d）2.02±1.53 3.97±1.64 5.767 0.000住院時間（d）10.46±2.75 13.43±2.46 5.339 0.000

2.2 兩組術后勃起功能比較 術前，兩組IIEF-5評分比較差異無統計學意義；術后1周，兩組IIEF-5評分均高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組IIEF-5評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of IIEF-5 scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組IIEF-5評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of IIEF-5 scores between the two groups(±s,scores)

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值術前8.47±2.31 8.52±2.28 0.102 0.919術后1周20.33±4.74 15.38±3.47 5.589 0.000 t值14.920 10.960 P值0.000 0.000

2.3 兩組并發癥發生率比較 對照組術中直腸損傷2例，閉孔神經損傷1例，腹膜損傷1例，膀胱損傷1例，術后尿道狹窄1例，吻合口漏1例，尿失禁2例，盆腔淋巴結囊腫1例，并發癥發生率為22.73%（10/44）；觀察組術中吻合口漏3例，膀胱損傷1例，術后尿道狹窄1例，尿潴留2例，盆腔淋巴結囊腫1例，并發癥發生率為18.18%（8/44）。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.279，P=0.597）。

3 討論

腹腔鏡前列腺癌根治術包括經腹膜外和經腹腔兩種入路方式。因前列腺是與膀胱相連的腹膜外器官，而經腹膜外入路是指在前腹膜至膀胱前間隙建立一個空間，再游離并切除前列腺；通過腹腔途徑入路是指打開膀胱前腹膜后皺襞后，可直接游離前列腺[4-5]。兩者對患者的遠期療效相似，但在其他方面存在一定的差異。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后肛門排氣時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），分析原因為，腹腔鏡下經腹膜外手術所需手術空間較小，可直接在患者恥骨后腔進行手術操作，有效縮短手術時間；該入路手術暴露視野較少，減少術中出血量；術中未經過腹腔，故對胃腸道影響較小，胃腸道功能恢復速度較快；與腹腔入路相比，該手術切口清潔、干燥，吻合口愈合快，可提前拔出導管，從而可縮短術后住院時間[6-7]。

勃起功能是評價前列腺癌根治術后功能恢復的重要依據，本研究結果顯示，術后1周，兩組IIEF-5評分均高于術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），表明前列腺癌采用腹腔鏡下經腹膜外入路根治術較腹腔鏡下經腹入路根治術更能增強勃起功能，分析原因為，腹腔鏡下經腹膜外入路根治術保留前列腺神經血管束（NVB），術后恢復勃起功能較快。

本研究結果顯示，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，本研究中經腹入路手術發生直腸損傷1例，術中用0.9%氯化鈉溶液沖洗后直接縫合，未行造瘺術，術后預后較好；發生閉孔神經損傷1例，未做任何處理，術后肢體運動未出現障礙；發生腹膜損傷1例和膀胱損傷1例，術中直接給予縫合修補。而經腹膜外入路未見有閉孔神經損傷、腹膜損傷和膀胱損傷發生[8-10]。本研究結果顯示，經腹膜外入路手術中，發生吻合口漏3例，增加盆腔引流管時間，2～3周后可恢復正常；發生膀胱損傷1例，為膀胱三角區損傷，術后予以修補；發生2例尿潴留，可延長導尿管留置時間；發生尿道狹窄1例，行尿管擴張；發生盆腔淋巴結囊腫1例，術后引流量較多，未給予特殊處理，2 d后明顯減少。

綜上所述，相較于腹腔鏡下經腹入路根治術，腹腔鏡下經腹膜外入路根治術治療前列腺癌可減輕機體創傷性，縮短術后恢復時間，增強勃起功能。