腰叢聯合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉對老年股骨粗隆間骨折患者麻醉效果的影響

師瑾

（大同市第三人民醫院麻醉科，山西 大同 037000）

股骨粗隆間骨折是臨床骨折常見類型之一，老年人因多伴有骨質疏松，加之四肢靈活性較差，易發生跌倒，故該群體的股骨粗隆間骨折發生率較高。目前多采用手術治療該病，對骨折處恢復有促進作用[1-2]。但老年人存在如心腦血管系統、呼吸系統等多種基礎疾病，對手術及麻醉的耐受性不佳，造成術中血壓心率異常，術后疼痛感劇烈，不利于手術完成及術后康復，因此，對老年患者行人工股骨頭置換術時的麻醉要求較高[3]。基于此，本研究選取本院2017年8月至2019年11月94例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，旨在分析腰叢聯合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年8月至2019年11月收治的94例老年股骨粗隆間骨折患者，按照隨機數字表法分為對照組（n=48）和觀察組（n=46）。對照組男25例，女23例；年齡63～85歲，平均年齡（75.24±5.47）歲；骨折至手術時間3～9 h，平均（5.48±2.57）h。觀察組男27例，女19例；年齡65～80歲，平均（74.58±6.37）歲；骨折至手術時間4～9 h，平均（6.57±2.27）h。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經臨床影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折；根據骨折分型接受人工股骨頭置換術；患者或家屬知情知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并心、肺、肝、腎等功能重度障礙者；合并血液系統、免疫系統、內分泌系統疾病者；伴有惡性腫瘤者；存在手術禁忌證或對本研究使用藥物過敏者；精神障礙或家族有精神疾病史。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行蛛網膜下腔阻滯麻醉復合硬膜外麻醉。行人工股骨頭置換術，術前常規監測患者心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度等生命指標，后開放靜脈通路，將右美托咪定每小時靜脈泵入0.2～0.7μg/kg。患者行健側臥位于手術臺上，選擇第三和第四腰椎間隙為穿刺點，置入腰麻針后，待腦脊液流出后，在患者的蛛網膜下腔處注入0.5%羅哌卡因，后拔出腰麻針，將硬膜外導管放置于患者的頭側部位，如果麻醉時間＞1.5 h時，根據手術持續時間，追加每小時4～6 mg/kg丙泊酚（遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字H20213723，規格：20 ml）進行維持麻醉。

1.3.2 觀察組 行B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉。泵入右美托咪定及之前步驟同對照組，呈健側臥位于手術臺上，在患者的第三和第四腰椎間隙使用彩色超聲診斷系統探頭（深圳駝人生物醫療電子股份有限公司）行矢狀位掃描，分析腰大肌的間隙及橫突圖像，將兩側髂前的上棘最高點連線中間點的下方1.5 cm和阻滯的側水平邊4 cm處作為穿刺點，將電極安裝在患者小腿處，使用神經刺激儀（德國貝朗公司，型號：HNS12）進行輔助定位，將儀器頻率調節至2 Hz，刺激電流設置為1 mA。使探頭與皮膚垂直，穿刺針的針尖貼附于探頭，經B超引導下，將穿刺針插至患者腰肌的間隙并鄰近腰叢處，當股四頭肌有收縮癥狀時，表示穿刺成功，后將電流調至0.4 mA，在股四頭肌收縮不斷，且穿刺針回抽未發現血液時則可將30 ml的0.375%羅哌卡因通過穿刺針注射于機體內；后坐骨神經阻滯麻醉：將B超探頭調節至4～8 MHz，掃描患者坐骨結節和股骨的大轉子的連接中點處，將患者髂后的上棘處和股骨大轉子的連線中點的下方3 cm處作為穿刺點，再次經B超引導進針至患者腰肌的間隙并鄰近坐骨神經旁，當患者出現足背伸或足跖屈時，表明穿刺成功，將儀器電流調至0.4 mA時，若患者持續出現足背伸或足跖屈時，同時回抽無血液時，則注入15 mL 5%羅哌卡因，于手術閉合復位前，恒速泵入1～1.5 mg/kg丙泊酚。

1.4 觀察指標 比較兩組麻醉前T0、術中[切皮即刻（T1）、手術開始15 min（T2）、開始30 min（T3）、開始45 min（T4）]、術后[術閉（T5）、術后恢復室30 min（T6）]平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MAP比較 T0、T5、T6時段，兩組MAP水平比較差異無統計學意義，T1、T2、T3、T4時段，MAP水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組MAP比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of MAP between the two groups(±s,mmHg)

表1 兩組MAP比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of MAP between the two groups(±s,mmHg)

注：T1，切皮即刻；T2，手術開始15 min；T3，開始30 min；T4，開始45 min；T5，術閉；T6，術后恢復室30 min

組別對照組（n=48）觀察組（n=46）t值P值T0 96.58±8.25 94.58±9.14 1.105 0.172 T1 71.58±8.41 86.57±8.67 8.509 0.000 T2 73.65±8.41 84.58±7.89 6.490 0.000 T3 72.59±7.48 85.44±7.48 8.326 0.000 T4 72.58±7.48 85.99±7.88 8.465 0.000 T5 94.58±6.85 93.68±6.85 0.637 0.526 T6 93.57±8.45 91.24±9.66 1.246 0.216

2.2 兩組HR比較 T0、T5、T6時間段，兩組HR水平比較差異無統計學意義，T1、T2、T3、T4時段HR水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HR比較（±s，次/min）Table 2 Comparison of HR between the two groups(±s,times/min)

表2 兩組HR比較（±s，次/min）Table 2 Comparison of HR between the two groups(±s,times/min)

注：T1，切皮即刻；T2，手術開始15 min；T3，開始30 min；T4，開始45 min；T5，術閉；T6，術后恢復室30 min

組別對照組（n=48）觀察組（n=46）t值P值T0 77.48±15.42 77.85±14.59 0.119 0.905 T1 63.58±9.66 71.54±9.87 3.951 0.000 T2 63.55±8.47 70.58±8.77 3.954 0.000 T3 63.11±9.64 72.55±9.54 4.770 0.000 T4 63.95±7.48 70.44±9.60 3.665 0.000 T5 79.85±12.54 76.88±9.68 1.282 0.203 T6 76.85±12.47 75.41±12.44 0.560 0.577

3 討論

人工股骨頭置換術是除動力髓螺釘DHS、閉合復位髓內釘內固定PFN外的老年股骨粗隆間骨折患者的常見治療方式[3]，具有操作簡單和利于患者術后恢復等特點。但臨床實踐發現，老年患者行該手術時，手術創傷大且伴有多種基礎疾病，因此，術中易引發血流動力學改變，不利于術后機體功能康復[4]。因此，有效的術中麻醉方式具有重要意義[5-6]。

本研究結果顯示，T1、T2、T3、T4時段，觀察組MAP及HR水平均高于對照組（P＜0.05），表明經B超行腰叢聯合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉更有利于維持老年股骨粗隆間骨折患者血流動力學穩定。分析原因為，腰叢聯合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉通過B超實時跟蹤，可有效保證針刺的方向及深度不會傷害神經、血管，保證麻藥在神經周圍擴散同時，可進行及時觀察；同時，麻醉期間使用刺激儀，可實時監督麻醉效果，有效控制麻醉藥物的合理用量，在保證藥物麻醉效果的同時，不影響患者機體及血流動力學，可順利完成手術，并保證患者術后機體保持正常狀態[7-8]。臨床研究表明，腰叢神經阻滯麻醉可有效阻斷患者的大腿與膝關節痛覺與運動功能，坐骨神經阻滯則可阻斷患者的小腿痛覺與運動功能[7]，聯合應用可起到復合麻醉的效果[9-10]。而在本研究中，行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉時，通過神經刺激儀對患者的大腿及小腿進行麻醉測試有效后進行手術，此操作可有效保證患者術中麻醉效果，有利于維持患者術中血流動力學穩定，從而順利完成手術。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者經腰叢聯合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉更有利于穩定術中血流動力學指標。