波前像差引導的飛秒LASIK治療近視的臨床研究

龔禮苗，鄭琳璐，王新華

（江西醫學高等?？茖W校第一附屬醫院眼科，江西 上饒 334000）

近年來，通過角膜屈光手術治療近視的患者不斷增加，使該術式成為眼科的主流手術之一。LASIK是目前臨床上治療近視或屈光不正的常用方式，通過角膜板層刀在角膜上做一個帶蒂的角膜瓣，并在角膜基質床上行激光切削，最后復位角膜瓣，達到矯正視力的作用[1]。與傳統角膜磨鑲術比較，通過角膜瓣復位避免切削面不規則，起到保護切削面的目的，也顯著縮短愈合時間。飛秒激光是目前實驗室條件下能合并的最短脈沖技術，近年來，由準分子激光與飛秒激光結合完成的原位角膜磨鑲術在臨床上得到廣泛使用[2]。飛秒激光能通過光爆破將部分角膜組織轉化為CO2和H2O，飛秒激光制瓣的LASIK可按照預設參數在計算機精準控制下完成制瓣，同時，LASIK在改善視力的同時也會引起夜視力差、術后眩光、角膜中央島、視空間對比敏感度下降等一系列問題，不利于提升患者術后恢復質量。有研究[3]表明，波前像差引導的飛秒LASIK手術準確性和安全性更高，在保證術后視力恢復良好的前提下，提高患者視覺質量?；诖?，本研究旨在探究波前像差引導的飛秒LASIK治療近視的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年5月于本院接受治療的60例（120眼）近視患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為兩組，每組30例（60眼）。實驗組男16例（32眼），女14例（28眼）；年齡18～44歲，平均（26.65±3.12）歲；術前最佳矯正視力為0.6～1.3，平均（1.02±0.01）；術前等效球鏡度數-2.00～8.11 D，平均（-4.22±0.89）D。對照組男15例（30眼），女15例（30眼）；年齡18～43歲，平均（26.04±2.78）歲；術前最佳矯正視力0.6～1.3，平均（1.01±0.03）；術前等效球鏡度數-2.00～8.16 D，平均（-4.24±0.79）D。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：術前屈光度數穩定2年；術前球鏡度為-1.0～8.0 D，黑暗中瞳孔直徑≥5.8 mm；近2周內無接觸鏡配戴史；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：既往眼部手術史者；伴有干眼癥及眼底病變者；圓錐角膜和疑似圓錐角膜者；伴有糖尿病、結締組織病及瘢痕體質者；無法配合完成手術和研究者。

1.3 方法

1.3.1 實驗組 采用波前像差引導的飛秒LASIK治療，采用iDesign/A300波前像差儀檢查并采集患者波前像差數據?；颊咝g前先在暗室內適應5 min，之后提取散瞳直徑，在不使用散瞳藥的情況下每眼檢查次數≥3次以確保數據的準確性，在提取瞳孔直徑為6.0 mm時選取一幅較為理想的像差圖采集數據，由同一手術醫師根據患者年齡、用眼習慣、行波前檢查、主覺驗光結果及檢影驗光結果設計個性化手術方案。將采集的波前數據導入激光機，采用美國intralase飛秒激光機制作手術中角膜瓣，厚度110μm，在直徑為8.7 mm的上方帶蒂的圓形角膜瓣，應用美國VISXS4 STARIR準分子激光治療儀在角膜瓣下基質床上進行準分子激光切削。手術設計預留角膜基質床厚度≥280μm。術后采用氟米龍滴眼液（Allergan Pharmaceuticals Ireland，生產批號20181011，規格：5 ml∶5 mg）點術眼，每天4次，連續治療4周，海倫滴眼液點術眼，每天4次，連續治療4周。囑患者術后第1天、第1月和第3個月來院復查。

1.3.2 對照組 不采用波前像差，單純行飛秒激光手術，其他操作與觀察組一致。手術均由同一醫師完成。術后處理和檢查方式同對照組。

1.4 觀察指標 ①裸眼視力：隨訪并比較兩組術后第1天、1個月、3個月裸眼視力，儀器為韓國Hu‐vitz電腦驗光儀。②對比敏感度：術前、術后1天、1個月、3個月，采用Stereo Optical公司Optec6500視功能分析儀測定兩組視空間對比敏感度。③像差：術后1個月、3個月采用愛爾蘭iDesign/A300波前像差儀檢查兩組高階像差總RMS值。④散光度數：術后1個月、3個月采用韓國Huvitz電腦驗光儀檢查兩組術后散光度數。⑤角膜愈合情況：術后1天、1個月、3個月裂隙燈下檢查角膜愈合情況，觀察有無角膜紋。⑥角膜地形圖：術后3個月采用意大利SIRI‐US SYSTEM角膜地形圖儀檢測兩組角膜形態變化情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以例數表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組裸眼視力比較 術后1 d，兩組裸眼視力比較差異無統計學意義；術后1個月、3個月，觀察組裸眼視力均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組裸眼視力比較（±s）

表1 兩組裸眼視力比較（±s）

組別對照組（60眼）觀察組（60眼）t值P值術后1 d-0.01±0.12-0.02±0.18 0.358 0.721術后1個月0.04±0.20 0.22±0.12 5.978 0.000術后3個月0.05±0.21 0.28±0.17 6.594 0.000

2.2 兩組視空間對比敏感度比較 術后1個月、3個月，觀察組3 c/d和12 c/d條件下視空間對比敏感度均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組視空間對比敏感度比較（±s）

表2 兩組視空間對比敏感度比較（±s）

注：c/d，空間頻率單位周/度

時間術后1個月術后3個月組別對照組（60眼）觀察組（60眼）t值P值對照組（60眼）觀察組（60眼）t值P值3 c/d 44.36±12.26 36.28±11.45 3.731 0.000 41.15±13.42 34.22±10.78 3.119 0.002 12 c/d 17.64±4.33 15.08±5.42 2.858 0.005 15.56±3.45 14.23±3.28 2.164 0.033

2.3 兩組高階像差總RMS值比較 術后1個月，兩組高階像差總RMS值差比較差異無統計學意義；術后3個月，觀察組高階像差總RMS值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組高階像差總RMS值比較（±s，μm）

表3 兩組高階像差總RMS值比較（±s，μm）

組別對照組（60眼）觀察組（60眼）t值P值術后1個月0.66±0.20 0.62±0.11 1.357 0.177術后3個月0.61±0.18 0.46±0.16 4.825 0.000

2.4 兩組散光度數比較 術后1 d、1個月、3個月，兩組殘留散光值逐漸減少，且觀察組散光度數均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組散光度數比較（±s，D）

表4 兩組散光度數比較（±s，D）

組別對照組（60眼）觀察組（60眼）t值P值術后1 d-0.67±0.23-0.47±0.20 5.083 0.000術后1個月-0.58±0.28-0.42±0.30 3.020 0.003術后3個月-0.47±0.19-0.40±0.16 2.183 0.031

2.5 兩組裂隙燈顯微鏡檢查結果比較 術后1個月，經裂隙燈顯微鏡檢查顯示，觀察組有角膜紋4眼，對照組6眼，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.436，P=0.509）；術后3個月，兩組未檢查出角膜紋。

2.6 兩組角膜地形圖檢查結果比較 術后3個月，觀察組角膜形態包括啞鈴型1眼，半環形1眼，不規則型2眼，其他為平滑型；對照組半環形2眼，啞鈴型1眼，不規則型3眼，其他為平滑型，兩組平滑型角膜數比較差異無統計學意義（χ2=0.436，P=0.509）。

3 討論

LASIK屬于第三代視力矯正手術，與原有的激光角膜切除術相比，具有更好的安全性和廣泛性，能最大限度的保留角膜上皮與鮑曼斯膜（bowmans membrane），減少術后疼痛及角膜混濁問題。LASIK已成為臨床視力矯正的首選方式[4]。但LASIK術后部分會出現術后散光殘留率高、夜視力差、眩光、視空間對比敏感度下降等一系列問題，嚴重影響術后恢復質量。有研究[5]顯示，波前像差引導的飛秒LASIK治療近視能顯著減少術后散光殘留問題，且術后視力恢復更快。

飛秒激光自2002年被應用于臨床以來，在眼科的各個領域均得到廣泛應用，特別是在角膜屈光手術領域中，具有良好的安全性、準確性和有效性，成為屈光手術的首選方式。而全飛秒激光LASIK術式使微小切口基質透鏡切除術成為現實。波前像差是實際波前和理想的無偏差狀態的波前之間的偏差，視覺質量下降主要與眼的波前像差有關[6]。

波前像差儀在引導飛秒LASIK進行角膜切削中具有重要作用，其與準分子激光個性化切削手術的完美結合為提升手術準確率和成功率提供有利條件。飛秒激光在波前像差儀引導下進行1 500 Hz高速跟蹤頻率切削，個性化的準分子激光飛點式超小光斑切削能有效減少或消除人眼像差，使患者視力在激光矯正達到理想效果。羅建勛等[7]研究證實，成功的波前像差引導準分子激光切削術可使矯正后的人眼視力達到更理想的水平。波前像差引導的飛秒LASIK可根據波前像差儀提供的數據，通過準分子激光在角膜表面精確地切削矯正飛秒LASIK無法矯正的高階像差，提高術后視覺質量，與本研究結果一致。正常的角膜是非球面的，角膜中央曲率高于周邊曲率，以補償眼球差。激光手術后角膜周邊的曲率變大，引起術后高階像差增大；另外，LASIK術中角膜瓣的制作也可導致高階像差升高。在制作角膜瓣的過程中及激光切削后角膜瓣復位不完全，均會導致角膜瓣出現不同程度移位和皺褶，使角膜原有的形狀發生改變，出現不規則散光等問題；角膜層間沙漠反應和角膜瓣下殘留的組織碎片也會影響高階像差[8]。本研究結果顯示，術后3個月，觀察組高階像差總RMS值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），分析原因為，波前像差技術通過虹答膜定位能準確測量同一眼球不同區域的近視度數，通過計算機中的波前像差軟件描繪“個性化”波前像差圖形，近視手術具有更強的針對性，使眼球重建為完美、光滑的視覺球面。同時，術后1、3個月，觀察組裸眼視力均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），然而，僅通過視力水平并不能準確反映真實的視野功能，為更加準確、全面的評估和測量視覺系統功能，選擇在暗室內進行兩組的對比敏感度檢測，結果證實，術后1個月、3個月，觀察組3 c/d和12 c/d條件下視空間對比敏感度均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明波前像差引導的飛秒LASIK治療近視術后患者視空間對比敏感度水平更低。

綜上所述，波前像差引導的飛秒LASIK治療近視術后恢復效果優于常規飛秒LASIK治療，術后殘留散光值低，視力恢復快，視空間對比敏感度低，值得臨床推廣應用。