不同腹膜切開法在老年腹股溝疝腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術中的應用療效比較

楊彪，項本宏，王瓊

1. 蕪湖市第一人民醫院普外科，安徽蕪湖241060；2. 上海長征醫院神經內科，上海200003

腹股溝疝是指腹腔內的臟器向外突出于皮下，全球每年腹股溝疝手術患者超過2 000 萬例，老年人群患病率為1%～5%[1]。手術修補為腹股溝疝的主要治療方式，近年隨著腹腔鏡技術和微創理念手術的不斷進步，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）逐漸應用于臨床并獲得廣泛認可[2-3]，但其手術過程中不同腹膜切開方向是否會對手術效果產生影響及其差異性如何，研究較少，且既往研究存在樣本量小、單中心和觀察時間短等不足。因此，本文以老年腹股溝疝患者為研究對象，通過橫向/縱向腹膜切開法行TAPP 術，比較不同腹膜切開法在老年腹股溝疝TAPP 術中的應用效果，以期為行TAPP 時選擇腹膜切開方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年3月蕪湖市第一人民醫院普外科收治的腹股溝疝患者98 例，采用數字表法隨機分為觀察組（ =49）與對照組（ =49）。觀察組中男性39 例，女性10 例；年齡60～80 歲，平均年齡（69.4±4.2）歲；平均體質量指數（22.41±2.86）kg/m2；發病時間1～5年，平均發病時間（3.22±1.12）年；類型，直疝12 例、斜疝34 例、股疝3 例；部位，單側38 例，雙側11 例；有吸煙史25 例；有飲酒史31 例。對照組中男性41 例，女性8 例；年齡60～81歲，平均年齡（70.5±4.1）歲；平均體質量指數（22.15±2.49）kg/m2；發病時間1～5年，平均發病時間（3.78±1.26）年；類型，直疝14 例、斜疝33 例、股疝2 例；部位，單側40 例，雙側9 例；有吸煙史27例；有飲酒史33 例。2 組一般資料差異無統計學意義（.05）。本研究經蕪湖市第一人民醫院醫院道德倫理委員會批準（倫理學批號YU-FC-20171105）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）擬行腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術；（2）年齡≥60 歲；（3）無下腹部手術史和精神系統疾病；（4）患者知曉本研究，簽署知情同意書。凡符合上述所有標準的病例方可納入本研究。排除標準：（1）合并慢性肝病、腎臟功能不全、心腦血管系統疾病和嚴重呼吸系統疾病；（2）凝血機制障礙；（3）伴嚴重感染性疾病；（4）病歷資料不全；（5）依從性差和（或）中途退出本次研究。具有上述任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 治療方法 2 組患者術前禁食，經氣管插管靜脈全麻，取患者平臥位（頭低腳高10～15 度），建立氣腹。對照組通過橫向腹膜切開法行TAPP 術，即找到疝內環口后在患者疝缺損上緣3 cm 位置橫弧形切開腹膜，上下分離腹膜，然后進入腹膜前間隙，將疝囊完整游離，斜疝疝囊比較大時，可橫斷疝囊，充分止血后曠置，股疝和直疝疝囊可從直疝三角或者股環處進行游離，游離至恥骨肌孔全部結構，將聚丙稀補片（10 cm×15 cm）完整覆蓋于恥骨肌孔，內側需覆蓋整個恥骨結節，上緣與聯合肌腱重疊處大于2 cm。觀察組（圖1）通過縱向腹膜切開法行TAPP 術，即找到疝內環口后在內環口之上緣沿著臍外側襞將腹膜縱行切開，伸入分離鉗，游離Retzius 間隙并使Cooper 韌帶顯露，然后將疝囊拉出，將腹膜向兩側翻轉，將Retzius 間隙和Bogros 間隙游離，將補片放入間隙里，覆蓋恥骨肌孔。放氣并退鏡，然后縫合小切口。

圖1 TAPP 術中縱向腹膜切開

1.4 觀察指標與方法 （1）手術相關指標值統計：包括手術時長（是指手術切皮開始至縫合完成的時間）、補片置入耗時（指補片置入腹腔至展平補片的時間）、術后至下床活動時間、縫合耗時、術后住院時長。（2）疼痛視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分[4]：術后6、24、48 h 采用VAS 評估患者的疼痛感，0 分為無痛，10 分為劇痛，評分越高，提示患者的疼痛感越強。（3）SF-36 健康調查量表評分[5]：術后6、24、48 h 采用SF-36 評估患者的生活質量，包括機體疼痛、軀體功能和情緒角色等8 個方面，分值為0～100 分，評分越高，提示患者的生活質量越好。（4）近期與遠期并發癥觀察：近期并發癥（術后1 個月內隨訪）包括陰囊水腫、切口感染、切口愈合不良和血清腫（血清腫是指在組織間隙、潛在腔隙及術后形成的腔隙因滲出物積聚而形成的液體團塊，經超聲確定）；遠期并發癥（術后1年內隨訪）包括復發疝（經臨床癥狀、查體和超聲確定）、遺留疝和腸粘連（經臨床癥狀和CT 確定）。

1.5 統計學分析 采用SPSS 23.0 統計學軟件包進行數據分析。正態分布且方差齊性的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，2 組間比較行獨立樣本 檢驗，組內比較用配對樣本 檢驗；偏態分布的資料采取秩和檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，采用檢驗。＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術相關指標值比較 觀察組手術時長、補片置入耗時、術后至下床活動時間、縫合耗時和術后住院時長均顯著少于對照組(0.05)，說明縱向腹膜切開法較橫向腹膜切開法能縮短手術時長，更有利于患者的術后康復。見表1。

表1 2 組手術相關指標（±s）

表1 2 組手術相關指標（±s）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 手術時長(min)補片置入費時(min)縫合耗時(min)術后至下床活動時間(h)術后住院時長(d)對照組( =49)觀察組( =49)79.46±12.56 63.74±9.33△18.20±5.86 13.47±3.67△30.30±8.71 23.77±6.62△28.48±9.47 24.60±7.04△4.48±0.98 3.29±0.77△

2.2 2 組VAS 評分比較 術后6、24 和48 h，觀察組VAS 評分均顯著低于對照組(＜0.05)，提示縱向腹膜切開法較橫向腹膜切開法使患者術后的疼痛更輕。見表2。

表2 2 組VAS 評分比較（±s，分）

表2 2 組VAS 評分比較（±s，分）

注：與同組術后6 h 比較，△＜0.05；與同組術后24 h 比較，▲＜0.05；與對照組同時間點比較，#＜0.05

組別 術后6 h 術后24 h 術后48 h對照組( =49)觀察組( =49)5.98±0.81 5.16±0.64#3.83±0.56△3.15±0.38△#2.74±0.43△▲2.01±0.30△▲#

2.3 2 組SF-36 評分比較 術后6、24 和48 h，觀察組SF-36 評分均顯著高于對照組0.05)，表明縱向腹膜切開法較橫向腹膜切開法使患者術后的生活質量更好。見表3。

表3 2 組SF-36 評分比較（±s，分）

表3 2 組SF-36 評分比較（±s，分）

注：與同組術后6 h 比較，△＜0.05；與同組術后24 h 比較，▲＜0.05；與對照組同時間點比較，#＜0.05

指標 術后6 h 術后24 h 術后48 h對照組( =49)觀察組( =49)52.12±3.36 56.64±4.88#58.83±4.41△63.30±5.57△#67.36±5.96△▲72.11±6.62△▲#

2.4 2 組近期與遠期并發癥比較 2 組近期并發癥均不嚴重，對照組切口感染1 例、切口愈合不良1 例和血清腫2 例，未見陰囊水腫，并發癥總發生率為8.16%（4/49）；觀察組陰囊水腫1 例、切口愈合不良1 例和血清腫1 例，未見切口感染，并發癥總發生率為6.12%（3/49）。術后隨訪6 個月，2 組遠期并發癥均較少，均未見遺留疝的發生，對照組出現復發疝2 例和腸粘連2 例，并發癥總發生率為8.16%（4/49）；觀察組復發疝1 例和腸粘連1 例，并發癥總發生率為4.08%（2/49）。2 組近期與遠期并發癥發生率差異均無統計學意義（.05），提示2 種腹膜切開方法的安全性均較好。

3 討論

腹股溝疝為普外科的常見病和多發病，與腹內壓力增高和腹壁薄弱等因素有關。其臨床表現為腹股溝區有可復性腫塊，隨著腫塊增大可出現疼痛癥狀[6]。腹股溝疝常見于老年人群，隨著我國人口老齡化加劇，該病發病率呈現不斷升高趨勢[7]。由于老年人機體老化以及各系統功能衰退，肌膜張力有所下降，且老年人常伴便秘、咳嗽和排尿困難等致腹內壓增大的病癥，繼而引起老年人疝發病率升高。另外，老年人常伴基礎疾病，腹股溝疝出現嵌頓可致腸管壞死，危及生命，故而應對患者盡早進行治療[8]。手術是治療腹股溝疝最有效的手段，大多數患者經手術治療后可痊愈。腹股溝疝手術方式經歷了有張力疝修補手術、開放式無張力疝修補手術和腹腔鏡疝修補手術3 個階段。以往傳統的有張力修補手術由于術后康復慢、疼痛感強和易復發等不足已基本被臨床淘汰[9]；開放式無張力疝修補手術易于掌握和復發率低，但手術局限于患者腹股溝管解剖，治療后并發癥發生率稍高[10]；TAPP 為腹腔鏡疝修補手術的常用術式之一，符合微創理念（即創傷小、疼痛輕和恢復快），學習曲線短，容易掌握，術中視野較廣，術者易辨別疝內容物及發現對側隱匿疝，現已應用于臨床腹股溝疝的治療中，并獲得良好的效果，其療效優于開放式無張力疝修補手術[11-13]。

腹膜打開方式為TAPP 手術的關鍵之一[14]。本次研究在老年腹股溝疝患者行TAPP 術中采用橫向與縱向腹膜切開法，比較2 種腹膜切開法的療效。結果發現，觀察組患者的手術時長、補片置入耗時、術后至下床活動時間、縫合耗時和術后住院時長均顯著少于對照組，提示縱向腹膜切開法較橫向腹膜切開法能縮短手術時長，更有利于患者的術后康復。術后疼痛是疝修補術后常見并發癥，會直接影響患者術后的一般健康狀況和生存質量，為腹股溝疝手術效果評價的重要指標之一[15]。本研究顯示，術后6、24、48 h，觀察組患者的VAS 評分均顯著低于對照組，SF-36 評分均顯著高于對照組，表明縱向腹膜切開法較橫向腹膜切開法使患者術后的疼痛更輕，也因此獲得更佳的生存質量。此外發現，2 組近期與遠期并發癥均較少，并發癥發生率差異均無統計學意義，提示2 種腹膜切開方法的安全性均較好。進一步分析表明，對于直疝患者，縱向腹膜切開法在保護腹壁下血管的同時，還有利于保持腹橫筋膜完整性；對于斜疝患者，腹膜縱切能使分離層面更清晰，指引術者準確找到解剖層面；此外，采用縱向腹膜切開法能有效避免術者過度牽拉腹膜瓣，減少撕裂風險，還能避免分離過深而誤傷輸精管；充分游離后置入補片的方向與傳統習慣操作相符，而使反復調整次數及耗時減少，補片放置更為順暢，縱行縫合腹膜后能使腹膜張力明顯減小。對于TAPP，腹膜瓣完整性保持十分重要，傳統的橫向腹膜切開法，上緣腹膜游離后會對手術視野產生影響，而縱向切開腹膜瓣后，視野角度擴大，視野顯露清晰，游離和縫合環節更加符合鏡下操作習慣，術者更容易適應。另外，橫向腹膜切開法可能因縫合張力大而使補片不能完全覆蓋，進而引起補片感染等[16]，而縱向腹膜切開法，因腹膜皺襞的存在，患者腹膜瓣張力通常不會太大。

綜上所述，老年腹股溝疝腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術中，與橫向腹膜切開法相比，縱向腹膜切開法具有手術時長更短、更有利于術后恢復、患者的術后疼痛更輕及生活質量更好等優勢，更符合現代微創理念。但縱向腹膜切開法仍存在較多需要改進的環節，術中對解剖要求較高，需要較好的手術技巧，目前缺乏大量手術經驗作為支撐，尚待進一步研究。