膳食多樣化評估與老年糖尿病前期及2型糖尿病的關聯性

張瑞娟，陳婉，蘇潔，張茹

1. 空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院心血管外科，陜西西安710032；2. 空軍軍醫大學第二附屬醫院唐都醫院神經外科監護室，陜西西安710000

2 型糖尿病和糖尿病前期是一組連續的血糖代謝異常疾病譜，不合理的膳食結構與其密切相關，目前已發現高脂、高糖和低纖維素等多種食物成分是血糖異常的危險因素[1]。由于分析單一營養素或食物成分與糖尿病的關系具有一定的局限性，近年來的研究顯示探討膳食模式與糖尿病的關系更有利于疾病的有效防治[2]。膳食多樣化評分（Dietary Diversity Score,DDS）能夠克服傳統營養素交互作用難以解釋的缺點，從而對膳食情況進行簡便有效地評估[3]。國內學者將食物分為5 類、9 類和28 類，分別采用DDS5、DDS9和DDS28 評價我國居民的膳食多樣化狀況，其中DDS9 的效率最高[4]。此外，我國也建立了老年膳食指南指數（China Dietary Guidelines Index 2018, CDGI-2018），對60 歲以上居民進行膳食評估并在15 省進行了應用[5]。本研究采用DDS9 及CDGI-2018 評價老年人群的膳食多樣化水平，探索膳食多樣化評估與糖尿病前期及2 型糖尿病的關聯性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年10月—2020年7月，選取空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院內分泌科初診患者作為研究對象，其中糖尿病前期患者100 例、糖尿病患者100 例；選取同期體檢中心健康體檢者100 例作為對照。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）糖尿病診斷標準為連續 2 次空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）≥7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖（2-hour plasma glucose, 2 hPG）≥11.1 mmol/L；（3）糖尿病前期診斷標準為連續2 次FBG 6.1～7.0 mmol/L 或2 hPG 7.8～11.1 mmol/L；（4）臨床信息完整。排除標準：（1）已接受降糖藥物治療；（2）1 型糖尿病；（3）肝腎功能不全；（4）糖尿病急性并發癥；（5）合并惡性腫瘤、心力衰竭或嚴重消化系統疾病等影響進食的情況；（6）存在意識障礙不能配合者。

1.2 臨床信息采集 回顧性分析患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index, BMI）、吸煙史、高血壓病史、糖尿病家族史、FBG、2 hPG、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbAlc）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、三酰甘油（triacylglycerol, TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）。

1.3 膳食多樣化評估

1.3.1 DDS9 食物類別依據2016 版《中國居民平衡膳食寶塔》[6]DDS9 分為谷薯類及雜豆、蔬菜類、水果類、畜禽肉類、蛋類、奶類及奶制品、大豆類及堅果、魚蝦類、油脂類共9 類。排除上述食物類別以外的食物，如營養補充劑、碳酸飲料或糖果等。DDS9 總分9 分，一般認為DDS9≥7 分為膳食多樣化程度“充足”[7-8]，因此以6 分為界值將研究對象分為DDS9≤6分組和DDS9＞6 分組。

1.3.2 CDGI-2018 參照DDS9 將CDGI-2018 的構成指標分為“足量”攝入類（谷薯類、水果和蔬菜）、“適量”攝入類（水產品、畜禽肉和蛋類）以及“限量”攝入類（油、鹽和酒）3 大類，共計110 分。采用等權重連續性評分方法，評分越高說明膳食質量越好[5]。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0 進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組間比較采用獨立樣本 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD- 檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法；計數資料以例（%）表示，組間比較采用2檢驗。采用無序多分類Logistic 回歸分析各相關因素與糖尿病前期及2 型糖尿病的關系并構建回歸模型，繪制回歸模型預測血糖異常的受試者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，并計算曲線下面積（area under the curve, AUC），AUC＞0.9 為高預測效能，AUC 為0.7～0.9 表示中等預測效能。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病發病風險單因素分析 所有研究對象年齡60～76 歲，平均（68.1±6.1）歲。3 組間高血壓病史、FBG、2 hPG、HbAlc、TG、LDL-C、DDS9 和CDGI-2018 評分差異均有統計學意義（＜0.01）。與對照組比較，糖尿病前期組和糖尿病組TG 升高，高血壓病史患者增多，DDS9 評分降低，差異均有統計學意義（＜0.05）。與糖尿病前期組比較，糖尿病組FBG、2 hPG 和HbAlc 升高，CDGI-2018 評分降低，差異有統計學意義（＜0.05）。3 組間其余臨床資料差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。

表1 糖尿病發病風險單因素分析

2.2 不同DDS9 評分人群單因素分析 與DDS9＞6 分組比較，DDS9≤6 分組FBG、2 hPG、HbAlc、LDL-C和 TG 升高，糖尿病和糖尿病前期患者增多，CDGI-2018 評分降低，差異有統計學意義。見表2。

表2 不同DDS 評分人群單因素分析

2.3 多因素分析 以糖尿病情況為因變量，以HbAlc、TG、LDL-C、高血壓病史和DDS9 評分等指標為自變量分別賦值。由于FBG 與2 hPG 和HbAlc 之間高度相關，而DDS9 與CDGI-2018 評分條目有重復性，故變量中未納入FBG、2 hPG與CDGI-2018 評分。Logistic回歸分析顯示HbAlc、LDL-C 和高血壓病史是糖尿病發病的危險因素，而DDS9 是糖尿病發病的保護因素。見表3。

表3 糖尿病發病的Logistic 回歸分析

2.4 發病風險評分模型及其預測效能 ROC 曲線顯示，回歸模型區分糖尿病前期組與對照組的AUC為0.701（95%0.639～0.764，.001）；區分糖尿病組與對照組的AUC 為0.770（95%0.708～0.833，.001）。見圖1。

圖1 發病風險評分模型ROC 曲線

3 討論

膳食模式及其多樣性與多種心血管疾病和代謝性疾病相關，世界各地均報道了當地膳食模式與冠心病、肥胖及糖尿病的關聯[9]。我國由于人口基數大，膳食習慣差異明顯。加之受到人口老齡化的影響，糖尿病及糖尿病前期患者數激增，因此探討膳食多樣性與糖尿病的關聯有助于提高疾病防治水平及深入研究病因機制。

本研究顯示，HbA1c 和LDL-C 是糖尿病及糖尿病前期的危險因素。已有文獻報道HbA1c 對于青年人糖尿病及糖尿病前期有較好的預測效能[10]，此次研究進一步證實了HbA1c 在預測老年患者血糖水平中的應用潛能。而LDL-C 在心血管及代謝性疾病中發揮著重要作用。Gholizadeh 等[11]發現糖尿病前期患者的LDL-C 水平與其血糖水平相關，與此次研究結論相符。此外，根據本次研究DDS9 評分是糖尿病和糖尿病前期的共同保護因素，提示膳食的多樣性有助于改善糖耐量。已知膳食多樣性與男性超重有關[12-13]，因此改善膳食多樣性可能通過減少肥胖的發病從而影響糖尿病的發生。另有學者指出膳食多樣性與心血管事件發生和患者的血清脂聯素相關[14]，故膳食多樣性還可能通過調控糖代謝相關激素影響糖尿病的發生。近期研究發現，膳食多樣化可增加腸道菌群的多樣性，促進腸道菌群對糖類和脂質的分解，協助人體代謝營養物質，從而調控血糖水平[15]。

前瞻性隊列研究發現，食物種類＞5 種的人群較食物種類≤3 種的人群10年糖尿病發病率下降30%[16]。不同地區的研究均顯示高膳食多樣化水平與更低的老年人死亡率及心血管疾病發生率相關[17-18]，但由于人種和飲食習慣的差異，膳食多樣化的獲益程度及其對生理狀況的影響可能存在差異。例如白種人群膳食多樣性的增加與HDL-C 水平升高相關[19]，但本研究并未發現此種效應。

本研究的主要不足：（1）采用回顧性病例對照分析的方法研究膳食多樣化與糖尿病的關聯，證據強度不及前瞻性隊列研究；（2）由于單中心患者規模的影響，樣本量受到了一定限制；（3）膳食還受到地區和經濟發展水平等人口學因素的影響。后續還需進一步擴大樣本量，并通過多中心研究以減少研究對象的選擇偏移。綜上，基于膳食多樣化評估的風險評分模型對老年患者糖尿病及糖尿病前期預測效能較好，具有一定的臨床應用價值。