中老年住院2型糖尿病患者肌少癥發(fā)生率及相關(guān)危險因素分析

蔣翠萍，邱婕萸真，陶曉明，徐媛媛，黃宇新，張艷，顧芹，孫皎，洪維

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200040；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院老年科，上海200040；3. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院健康管理部，上海200040

肌少癥是指隨著增齡而發(fā)生的骨骼肌肌肉質(zhì)量、肌肉力量和功能漸進(jìn)性下降[1]，進(jìn)而導(dǎo)致肌體功能及生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者甚至死亡。肌少癥貫穿著生命的始終，中年時期保持肌肉質(zhì)量，老年時期需最大程度地減少肌肉的損失。老年糖尿病患者肌少癥的患病率是非糖尿病組的2～4 倍[2]，因此，提高在糖尿病人群中篩查、診斷和干預(yù)肌少癥具有十分重要的臨床意義。本課題通過對老年2 型糖尿病(T2DM) 患者的臨床研究，了解肌少癥發(fā)生率及其相關(guān)影響因素，以尋求有效的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2019年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的≥50 歲的中老年2 型糖尿病患者，共580 例。本研究通過華東醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號2018K131）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有的受試者都根據(jù)1999年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷為2 型糖尿病，男女不限，年齡≥50 歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重的全身性疾病如心、肝、消化道或呼吸衰竭、慢性腎臟疾病（估算的腎小球?yàn)V過率eGFR＜45 mL/min）、精神障礙；（2）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、手骨關(guān)節(jié)炎、腕管綜合征等疾病；（3）無法獨(dú)立行走的患者；（4）認(rèn)知功能障礙；（5）有心臟起搏器的患者；

1.4 研究方法 （1）所有的患者進(jìn)行一般情況的測定（包括身高、體重、腰臀比等）及肝腎功能、糖化血紅蛋白（HBA1C）、骨代謝等實(shí)驗(yàn)室檢查。（2）采用InBody230 體脂成分儀測量體重及肌肉質(zhì)量。握力（HS）測試：利用電子握力計(jì)測量慣用手的握力，左右手各兩次取最大值。肌少癥的準(zhǔn)確評估：根據(jù)2014年亞洲肌少癥工作組[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 生物電阻抗法（BIA）測定相對四肢骨骼肌指數(shù)(RASM ) (四肢肌量/身高的平方) 男性≤7.0kg/m2，女性≤5.7kg/m2；同時男性握力＜26.0 kg，女性握力＜18.0 kg，診斷為肌少癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用ANOVA 方差分析；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（四分位間距）表示。計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，根據(jù)具體情況采用卡方檢驗(yàn)及Fisher's 卡方檢驗(yàn)。二分類Logistic 回歸用以分析各種危險因素對于肌少癥危險因素的OR值及95%可信區(qū)間＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有580 例入組患者中男性323 例,50～89 歲，平均年齡（66.1±9.0）歲；女性257 例，50～88 歲，平均年齡（68.3±8.7）歲。男女之間體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、HBA1C、C 肽水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白和三酰甘油差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

表1 所有患者一般情況

2.2 體成分檢測結(jié)果

2.2.1 肌含量及其他體成分情況 在所有患者中，四肢骨骼肌量結(jié)果顯示，男性為（22.4±4.4）kg，女性為（16.9±5.2）kg；RAMS 男性為（7.7±1.2）kg/m2，女性為（6.6±1.8）kg/m2；所有患者肌肉含量減少比例為21.6% (125/580)，男女差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(21.4%21.8%，0.05)。

在所有患者中，骨骼肌含量（Skeletal MS）男性為（29.6±5.3）kg，女性為（23.3±4.6）kg，男女差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。體脂肪（Body fat mass）男性為（16.9±7.9）kg, 女性為（19.6±7.3）kg, 體脂百分 比（PBF, %) 男性為（25.6±11.7）%, 女性為（30.2±7.5）%，女性高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.05)。腰臀比（WHR）男性為（1.04±0.7），女性為（1.0±0.0），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.05)。見表2。

表2 不同年齡組體成分的比較

2.2.2 肌肉力量情況 在所有患者中，男性握力為（33.9±8.4）kg，女性握力為（20.4±5.5）kg，肌肉力量下降比例為20.8%(121/580)，其中女性下降比例高于男性(29.5% 13.9%，2=21.139，＜0.05)。見圖1。

2.2.3 肌少癥患病率 所有患者中肌少癥患病率6.9%(40/580)，男女差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.6% 8.5%，2=1.982，0.05)。見圖1。以年齡分組，中年組、年輕老年組和老年組肌少癥患病率分別為3.3%(4/123)、5.1% (17/335) 和15.6% (19/122)，各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=18.398，＜0.05)。各年齡組男女肌少癥患病率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

圖1 所有患者肌少癥發(fā)生率的男女差異

2.2.4 代謝指標(biāo) 按照有無肌少癥分組，無論在所有患者中還是在男性或女性患者中，年齡和BMI 的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.05)，而血糖、C 肽及血脂水平差異均無統(tǒng)計(jì)意義(0.05)。見表3。

2.3 與肌少癥患病相關(guān)危險因素分析 Logistic 回歸分析顯示增齡、低BMI、低白蛋白和高FPG 是肌少癥患病相關(guān)的危險因素。其中年齡≥75 歲(OR=4.31,95%: 2.00～9.31)、白蛋白＜40 g/L (OR=2.63, 95%1.20～5.73) 和FPG＞8.5 mmol/L (OR=2.71, 95%1.19～6.16) 患者肌少癥的患病風(fēng)險增加。eGFR、C 反應(yīng)蛋白(CRP)和病程與肌少癥患病無相關(guān)性。見表4。

表4 肌少癥的Logistic 回歸分析

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平飛速提高，人口的老齡化趨勢也日漸顯著，老年糖尿病的患病率也呈逐年增高的趨勢，肌少癥作為常見的伴發(fā)病，也受到越來越多的關(guān)注。糖尿病和肌少癥互為影響，兩者存在共同的病因和病理生理通路，包括體力活動減少、合成代謝激素活性降低（如胰島素樣生長因子,睪酮, 腸促激素等）和循環(huán)障礙等[5-6]。對于老年糖尿病患者，如何在控制飲食的同時預(yù)防肌少癥的發(fā)生和發(fā)展，減少跌倒和骨折的風(fēng)險，有一個高質(zhì)量的晚年，無論從個人、家庭及社會角度來講，都顯得尤為重要。因此需要盡早的對老年糖尿病患者篩查肌少癥及其高危因素，并及時預(yù)防。

總體普通非糖尿病人群中患病率是多少？有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)60～69 歲肌少癥的患病率是7%[7]，老年T2DM 患者肌少癥患病率為21%（95%16.0～27.0）[8]。在本研究中，肌少癥患病率6.9%，男女差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）；而且隨著年齡的增高，肌少癥患病率呈現(xiàn)明顯增高的趨勢，從中年組3.3%，年輕老年組的5.1%到老年組的15.6%，與既往的研究相符。Logistic 回歸顯示增齡是肌少癥的獨(dú)立相關(guān)因素。

Kim 等[9]研究顯示BMI＜24 kg/m2T2DM 患者肌肉含量下降檢出率為57.6%，與Fukuoka 研究一致[10]，認(rèn)為低BMI 和高脂肪百分比可增加肌少癥的患病風(fēng)險。在本研究中，低BMI 是肌少癥的獨(dú)立相關(guān)因素，可能與老年糖尿病患者相對較為嚴(yán)格的飲食控制，尤其與蛋白質(zhì)攝入減少引起的營養(yǎng)失衡有關(guān)。營養(yǎng)不足是肌少癥發(fā)生的危險因素之一[11]，充足的能量有利于維持肌肉量及肌肉功能，能量攝入不足導(dǎo)致肌纖維的線粒體能量代謝降低，加快肌肉萎縮。

低血清白蛋白水平與老年人肌肉質(zhì)量、肌肉力量和步態(tài)速度降低的風(fēng)險相關(guān)，且有研究表明低血清白蛋白水平（白蛋白＜40 g/L) 和肌少癥的老年人突發(fā)殘疾的風(fēng)險更高[12]。本研究中白蛋白＜40 g/L，肌少癥的患病風(fēng)險增加。低血清白蛋白水平與肌少癥相關(guān)相聯(lián)，肌少癥和營養(yǎng)不良(低BMI 或血清白蛋白水平)并存形成體質(zhì)衰弱的惡性循環(huán)，今后的研究需要對于糖尿病合并肌少癥患者蛋白質(zhì)的攝入量進(jìn)一步研究探討。

既往研究[13]顯示HBA1C 與肌少癥有線性相關(guān)，尤其在非肥胖個體中，本研究顯示，空腹血糖升高是中老年T2DM 患者肌少癥的獨(dú)立危險因素。空腹血糖＞8.5 mmol/L，可增加老年糖尿病患者肌少癥的發(fā)生風(fēng)險。空腹血糖是人體的基礎(chǔ)血糖值，空腹血糖升高推高整體血糖，所謂“水漲船高”，可見2 型糖尿病的慢性高血糖應(yīng)被視為肌肉質(zhì)量下降的危險因素。長期的血糖波動可加重大血管和微血管并發(fā)癥，增加全因死亡的風(fēng)險[14-15]。除本身的高血糖之外，胰島素功能受損也可能解釋高血糖癥與肌肉減少癥之間關(guān)系的潛在因素，因?yàn)橐葝u素是一種眾所周知的合成代謝激素，可促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成。

老年人糖尿病患病率的不斷上升已成為一個重大的社會負(fù)擔(dān)，同時肌少癥也隨著年齡的增大患病率也呈上升趨勢，對于中老年的糖尿病患者，尤其是75歲及以上的老年人，將飲食治療策略從治療肥胖/代謝綜合征轉(zhuǎn)向預(yù)防肌少癥的發(fā)生是必要的。從本研究來看，對于高齡、低體重、低血清白蛋白血癥和空腹血糖高的患者尤其要重視肌少癥的篩查。為預(yù)防肌少癥，應(yīng)建議最佳的能量攝入、充足的蛋白質(zhì)和維生素攝入等健康的飲食模式，糖尿病治療應(yīng)包括正確的血糖控制，旨在通過適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、鍛煉和社會協(xié)作來延長健康預(yù)期壽命和維持生活質(zhì)量。