溫針灸聯(lián)合推拿治療對(duì)周?chē)悦姘c患兒面神經(jīng)功能及表面肌電圖的影響

楊 青

周?chē)悦姘c也稱為周?chē)月楸浴ell麻痹或面神經(jīng)炎，主要以口眼歪斜，無(wú)法做出抬眉、閉眼、鼓腮等動(dòng)作為臨床表現(xiàn)[1]。周?chē)悦姘c可發(fā)生于任何年齡段，在兒童中較為常見(jiàn)，近年發(fā)病率有持續(xù)上升的趨勢(shì)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病主要是由病毒感染、環(huán)境損害、免疫缺陷等原因引起神經(jīng)管內(nèi)血運(yùn)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)水腫、受壓所致，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的治療主要以激素、抗病毒、脫水、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療為主，雖然可在一定程度控制病情但不良反應(yīng)發(fā)生率較高且容易復(fù)發(fā)[3-4]。中醫(yī)學(xué)中無(wú)周?chē)悦姘c的病名，可將其歸為“吊線風(fēng)”“卒口僻”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為面部為手足三陽(yáng)經(jīng)，尤其是陽(yáng)明經(jīng)循行之處，此處經(jīng)脈循行表淺，易感受外邪，病人正氣不足，衛(wèi)外不固易為風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪侵襲，尤以風(fēng)寒為甚，可致氣血失調(diào)、經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)病[5-7]。溫針灸與推拿均被證實(shí)可用于兒童周?chē)悦姘c的治療，但目前中醫(yī)外治法治療兒童周?chē)兔姘c的研究多以臨床觀察為主，對(duì)其作用機(jī)制方面的探討較少。本研究分析溫針灸聯(lián)合推拿治療對(duì)周?chē)悦姘c患兒面神經(jīng)功能及表面肌電圖的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2019年8月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院住院的周?chē)悦姘c風(fēng)寒襲絡(luò)證患兒88例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和治療組，每組44例。對(duì)照組，男30例，女14例；年齡(9.75±2.04)歲；左側(cè)面癱24例，右側(cè)面癱20例；病程(5.18±1.35)d。治療組，男27例，女17例；年齡(9.52±2.11)歲；左側(cè)面癱23例，右側(cè)面癱21例；病程(5.25±1.40)d。兩組患兒性別、年齡、患病部位、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹診斷與治療專家共識(shí)(2015)》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①起病急，發(fā)病前可有面部受寒史；②出現(xiàn)單側(cè)表情肌突然癱瘓、病側(cè)額紋消失、眼裂不能閉合、口角下垂、鼓腮漏氣等面癱表現(xiàn)；③經(jīng)頭顱CT或MRI檢查顯示無(wú)異常；④面神經(jīng)功能分級(jí)(H-B分級(jí))Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《針灸治療學(xué)》[9]中風(fēng)寒襲絡(luò)證的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有面部受涼史，口眼歪斜，舌淡、苔白，脈浮緊。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)患病；③年齡3～14歲；④患兒家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腮腺炎、吉蘭-巴雷綜合征所引起的周?chē)悦姘c；②耳源性面神經(jīng)麻痹；③合并心、肝、腎等重要臟器疾病；④患有精神疾病。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 參照《周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹診斷與治療專家共識(shí)(2015)》[8]并根據(jù)病人病情給予糖皮質(zhì)激素、改善局部微循環(huán)、降低面神經(jīng)管內(nèi)壓、抗生素或抗病毒治療及維生素等常規(guī)西醫(yī)治療。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以溫針灸聯(lián)合推拿治療。溫針灸治療方法：以完骨、地倉(cāng)、陽(yáng)白、頰車(chē)、翳風(fēng)、四白、合谷、太陽(yáng)、神庭為主穴，鼻唇歪斜者加承漿，鼻唇溝平坦者加迎香，迎風(fēng)流淚、目赤者加睛明，病人取仰臥位，面部穴位采用行淺刺法，注意手法輕淺進(jìn)針0.5～1.0寸，其他部位以直刺法進(jìn)針0.5～1.0寸，均以平補(bǔ)平瀉手法運(yùn)針，留針30 min，在完骨穴進(jìn)針得氣后套上長(zhǎng)約2 cm的艾條，點(diǎn)燃施溫針灸，灸1壯或2壯，以病人感覺(jué)溫?zé)岵蛔仆礊槎取Ｍ颇弥委煟翰捎猛啤⒛ā⒛蟆⒉痢馕宀酵颇梅ㄟM(jìn)行治療。①推法：采用一指禪手法推病人額部及顏面部，進(jìn)行路線包括攢竹至神庭→攢竹至太陽(yáng)→逆時(shí)針環(huán)繞推眼眶→由鼻翼往下推上下唇→由頜骨推至頰車(chē)穴橈至耳前推至睛明，沒(méi)路線5次；②抹法：在額部由攢竹至神庭依次由上至下，由內(nèi)往外對(duì)額部進(jìn)行揉抹，每個(gè)部位5次；③捏法：捏患側(cè)上下眼瞼，再以捏法由下頜開(kāi)始從下到上，從里到外進(jìn)行推拿，每個(gè)部位5次；④擦法：采用小魚(yú)際擦法對(duì)患側(cè)耳后、耳前、鼻旁及額部進(jìn)行治療，以皮膚透熱為度；⑤扳法：病人仰臥、低枕，施術(shù)者一手托病人枕部，另一手托起下頜，使病人頭做上仰側(cè)轉(zhuǎn)的動(dòng)作，緩慢搖動(dòng)2次或3次后囑病人放松，頭轉(zhuǎn)向幅度加大時(shí)稍加力度可聽(tīng)到關(guān)節(jié)復(fù)位的響聲。上述治療均為每日1次，連續(xù)6 d后休息1 d，兩組療程均為14 d。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：面部所有區(qū)域均恢復(fù)正常，H-B分級(jí)面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；顯效：面部功能基本恢復(fù)正常，但仔細(xì)觀看可有輕微的連帶運(yùn)動(dòng)等功能減弱的表現(xiàn)，面部靜止時(shí)對(duì)稱，張力正常，上額運(yùn)動(dòng)尚可，眼部需輕用力才可完全閉合，口有輕度不對(duì)稱的表現(xiàn)，H-B面神經(jīng)功能Ⅲ級(jí)；有效：面部功能明顯下降，但雙側(cè)無(wú)損害性不對(duì)稱，眼部需要用力才可完全閉合，口需要用力才可閉合，明顯可見(jiàn)口部不對(duì)稱，H-B面神經(jīng)功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；無(wú)效：癥狀未見(jiàn)改善甚至加重[10]。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 面神經(jīng)功能 在治療前及療程結(jié)束后采用Sunnybrook 面神經(jīng)評(píng)分對(duì)病人進(jìn)行測(cè)評(píng)，該評(píng)分包括靜態(tài)、隨意運(yùn)動(dòng)及聯(lián)動(dòng)分級(jí)3個(gè)部分，最終得分=隨意運(yùn)動(dòng)分+靜態(tài)分+聯(lián)動(dòng)分，得分越高面神經(jīng)功能越好[11]。

1.6.2 表面肌電圖 治療前及療程結(jié)束后采用美國(guó)VIASYS公司生產(chǎn)的肌電圖檢查儀對(duì)眼輪匝肌、口輪匝肌神經(jīng)傳導(dǎo)波幅進(jìn)行檢測(cè)，以健側(cè)位對(duì)照，檢測(cè)時(shí)注意保持環(huán)境的安靜。

1.6.3 血清一氧化氮、內(nèi)皮素-1水平 治療前及療程結(jié)束后采集病人空腹外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)一氧化氮及內(nèi)皮素-1水平進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組面神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療后，兩組面神經(jīng)功能評(píng)分均較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組面神經(jīng)功能評(píng)分比較() 單位：分

2.3 兩組表面肌電圖檢查結(jié)果比較 治療后，兩組眼輪匝肌與口輪匝肌肌電圖波幅水平均較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組表面肌電圖檢查結(jié)果比較() 單位：mV

2.4 兩組血清一氧化氮、內(nèi)皮素-1水平比較 治療后，兩組一氧化氮水平均較治療前明顯升高，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組內(nèi)皮素-1水平均較治療前明顯下降，且治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組血清一氧化氮、內(nèi)皮素-1水平比較 ()

3 討 論

周?chē)悦姘c病情急驟，若延誤最佳治療時(shí)機(jī)可留下不同程度后遺癥而給病人身心帶來(lái)嚴(yán)重的影響。目前，該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因而缺乏公認(rèn)的最佳治療方案，急性期主要以糖皮質(zhì)激素、抗病毒、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療為主，恢復(fù)期則多采取物理治療，雖然有一定療效但作用有限且復(fù)發(fā)率較高[12]。

中醫(yī)將該病歸為“吊線風(fēng)”“卒口僻”范疇，并積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。在《靈樞·經(jīng)筋》中有“足陽(yáng)明之筋，其病卒口僻，急者目不合，熱者筋縱，目不開(kāi)。頰筋有寒，則引急移口，有熱則筋弛縱緩，故僻”的記載，認(rèn)為該病的主要病因在于面部經(jīng)絡(luò)感受寒、熱邪氣所致，其中尤以寒邪為主[13]。機(jī)體面部經(jīng)絡(luò)感受寒邪后可致經(jīng)絡(luò)氣血不通而使局部經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，使筋肉縱緩不收而發(fā)病，因此，該病實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣血不足而致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不調(diào)、腠理疏松為本，以外感邪氣而致面部陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)之絡(luò)脈阻滯，氣血運(yùn)行不暢為標(biāo)，對(duì)于該病的治療除祛風(fēng)散寒、活血化瘀外還應(yīng)注意溫補(bǔ)正氣，扶正祛邪[14]。目前，中醫(yī)對(duì)于周?chē)悦姘c的治療方法主要有針刺、電針、拔管、溫針灸、穴位貼敷、穴位注射、推拿按摩、藥物內(nèi)服等方法，溫針灸與推拿按摩是臨床上常用的兩種外治法。溫針灸聯(lián)合推拿治療可有效提高兒童周?chē)悦姘c的療效。溫針灸為針?lè)ㄅc灸法兩種傳統(tǒng)外治法結(jié)合的治療方法，既具有針刺舒筋活絡(luò)、調(diào)整氣血、驅(qū)邪外出的特點(diǎn)，又具有艾灸的溫中補(bǔ)虛、散寒止痛、活血祛瘀的作用。中醫(yī)認(rèn)為，周?chē)悦姘c以手足三陽(yáng)經(jīng)病變?yōu)橹鳎狙芯酷槾萄ㄎ恢饕x擇手足三陽(yáng)經(jīng)相關(guān)穴位，因該病位于淺表，在針刺手法上本研究選取淺刺法[15]。對(duì)于淺刺法《內(nèi)經(jīng)》中有“毛刺者，刺浮痹皮膚也”“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”等記載，可見(jiàn)對(duì)于病邪在表淺的經(jīng)絡(luò)病行針刺治療時(shí)以淺刺法治療實(shí)為對(duì)癥。同時(shí)選擇完骨穴進(jìn)行溫灸，在《素問(wèn)·氣穴論》中記載完骨穴有治療“足矮失履不收，口眼歪斜，頰腫，頸項(xiàng)痛，頭風(fēng)耳后疼痛”的作用，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)完骨穴周?chē)植颊硇∩窠?jīng)主干，在此部位進(jìn)行針灸治療對(duì)面部神經(jīng)無(wú)損傷，還可促進(jìn)血液循環(huán)，消除面神經(jīng)水腫調(diào)整神經(jīng)功能紊亂，因而選擇該穴進(jìn)行溫灸[16]。在此基礎(chǔ)上結(jié)合推、抹、捏、擦、扳五步推拿法進(jìn)行治療，在額部及顏面部施行一指禪推法及抹法可疏風(fēng)解表、舒筋活絡(luò)，捏法則具有活血化瘀的作用，同時(shí)還可恢復(fù)相關(guān)部位松弛的肌肉，擦法則能疏風(fēng)散寒、活血化瘀，扳法主要功能在于恢復(fù)骨骼錯(cuò)位，上述推拿手法與溫針灸結(jié)合相輔相成，互相協(xié)調(diào)而達(dá)到增強(qiáng)療效，改善病人面神經(jīng)功能的作用[17]。

現(xiàn)代研究表明，周?chē)悦姘c主要累及同側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，導(dǎo)致其角膜反射減退甚至消失，癱瘓分布主要以肌群為主，可出現(xiàn)肌張力下降而表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，引起神經(jīng)傳導(dǎo)異常出現(xiàn)神經(jīng)電位的缺失，在肌電圖上可表現(xiàn)為F波波幅的下降，因此，本研究選擇眼輪匝肌與口輪匝肌F波波幅作為指標(biāo)以初步探討治療組療法的作用機(jī)制[18]。從微循環(huán)、神經(jīng)電生理及免疫學(xué)等角度對(duì)針刺治療面癱的作用機(jī)制進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，針刺可有效促進(jìn)局部及全身組織代謝，改善面部及全身的微循環(huán)，可有效促進(jìn)面部神經(jīng)功能的恢復(fù)；另有研究發(fā)現(xiàn)，針刺后病人皮膚溫度明顯升高，機(jī)體體表溫度可有效反映血液循環(huán)狀態(tài)、交感神經(jīng)興奮程度及組織新陳代謝情況，因而認(rèn)為針刺可有效改善病人血液循環(huán)，增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮[19]。艾灸可將溫?zé)岬任锢硇畔⑥D(zhuǎn)化為生物信息使穴位周?chē)惺芷髋d奮并釋放出多種活性物質(zhì)、增加循環(huán)血量，改善局部血流促進(jìn)機(jī)體釋放出鎮(zhèn)痛物質(zhì)，緩解炎癥反應(yīng)，加上推拿手法既可增加神經(jīng)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)的再生與側(cè)支的建立，同時(shí)還可直接刺激局部肌肉，加強(qiáng)肌肉的受損，加速局部循環(huán)并促進(jìn)酸性代謝物質(zhì)的分解，多種療法綜合使用可共同改善病變部位神經(jīng)功能、提高波幅[20]。一氧化氮及內(nèi)皮素-1均由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，一氧化氮可與血管平滑肌上受體結(jié)合而舒張血管，而內(nèi)皮素-1則為目前已知最強(qiáng)的收縮血管物質(zhì)之一，溫針灸聯(lián)合推拿治療可通過(guò)改善機(jī)體血管的收縮功能而達(dá)到改善微循環(huán)。

綜上所述，常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用溫針灸聯(lián)合推拿治療較單獨(dú)使用常規(guī)治療可有效提高兒童周?chē)悦姘c病人療效，改善面神經(jīng)功能及眼輪匝肌與口輪匝肌的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高一氧化氮、降低內(nèi)皮素-1水平。