基于“心藏神”論治冠心病睡眠障礙

譚穎子，姜眾會(huì)，肖文麗，林宮羽，曲 華，高鑄燁

1 “心藏神”理論

中醫(yī)藏象學(xué)說以五志配五臟。“心藏神”理論首次記載于《素問·宣明五氣篇》，篇中提到：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”“神”包括廣義的神與狹義的神。廣義的神是整個(gè)人體生命活動(dòng)的主宰和總體現(xiàn)。狹義的神，指人體的精神活動(dòng)，包括意識(shí)、思維和情志活動(dòng)。心藏神又稱心主神志或心主神明。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《類經(jīng)·臟象類》進(jìn)一步闡釋：“心為一身之主，稟虛靈而含造化，具一理而萬機(jī)，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉。”指出心為神志活動(dòng)產(chǎn)生的主要場(chǎng)所，神志活動(dòng)為心所主。而《靈樞·邪客》中言：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也，其藏堅(jiān)固，邪弗能容也，容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。”更是提示心與神明關(guān)系密切，甚至于關(guān)乎生死。心之氣血陰陽平衡，心藏神的功能正常，則各臟腑機(jī)能協(xié)調(diào)有序，身心無恙；心之氣血陰陽失和，心藏神的功能受損，則各臟腑機(jī)能紊亂，產(chǎn)生一系列相應(yīng)的病理變化，出現(xiàn)失眠、抑郁、焦慮等。

2 “心不藏神”與CHD睡眠障礙

失眠與五臟六腑皆有關(guān)聯(lián)，而與心之關(guān)系更為密切。張景岳在《類經(jīng)·疾病類》中指出：“心為五臟六腑之大主”“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其由，則無不從心而發(fā)。”說明心在情志類疾病治療中的重要性。張景岳在《景岳全書》中云：“寐本乎心，其神主也，神安則寐，神不安則不寐”，亦明確指出心藏神功能受損與不寐的關(guān)系。

臨床上，“心主血脈”與“心藏神”關(guān)系十分密切。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心者，其充在血脈。”均指出心藏神的物質(zhì)基礎(chǔ)為心主血脈。心主血脈，即心氣推動(dòng)血液在經(jīng)脈中運(yùn)行，運(yùn)行至全身，從而維持整個(gè)生命活動(dòng)。心通過主血脈而起到藏神的作用，正如《靈樞·本神》所言：“心藏神，脈舍神，心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”。血脈之氣可濡養(yǎng)神志，血脈的病變可導(dǎo)致心神失于濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)神志活動(dòng)失常，進(jìn)一步指出心藏神與心主血脈不可分割、相互影響的重要關(guān)系。心主血脈是心藏神功能得以實(shí)現(xiàn)的生理基礎(chǔ)，貫穿于睡眠活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，在睡眠活動(dòng)中起到了非常重要的調(diào)節(jié)作用。故睡眠障礙不僅與心藏神功能失常有關(guān)，亦與心主血脈功能異常關(guān)系密切。而胸痹病人的血管功能都有不同程度的損害，心失所養(yǎng)，血脈失主，心藏神功能受損，心不藏神，可導(dǎo)致睡眠障礙等神志活動(dòng)的異常。

3 基于“心藏神”理論的相關(guān)治法

3.1 清心瀉火，交通心腎 心為五臟六腑之大主，主神明，居于上焦，為陽中之陽，故又有“火臟”之稱。《類證治裁·不寐》曰：“陽氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”生理狀態(tài)下，心腎兩臟上下相互制約，共同維持著氣血精液、陰陽的運(yùn)行，心火下降以溫腎陽，腎水上升而潤(rùn)心陰。一旦兩者關(guān)系失衡，心火亢盛于上，腎水不足于下，心腎不交則致睡眠障礙。治療此類睡眠障礙，應(yīng)以清心瀉火，交通心腎為法，代表方如黃連阿膠湯等。

3.2 化痰降濁，寧心安神 《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》說：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣。”痰火擾亂心神，心不藏神，便致不寐。邪在者而不寐，邪不去則病難自安，故以祛邪為主，治療此類睡眠障礙，應(yīng)以清熱化痰降濁為法，代表方如黃連溫膽湯等。

3.3 活血化瘀，清熱解毒 心為血之主，血能正常行于脈中離不開心氣的作用。心之陰陽協(xié)調(diào)則血運(yùn)周身，溫煦四肢百骸。陰陽失和，則血運(yùn)不暢，阻滯于內(nèi)。“心血瘀阻、血脈不通”是冠心病的主要病機(jī)，血瘀日久，又易化毒，形成瘀毒，膠結(jié)體內(nèi)，則易不寐。因此，治療此類睡眠障礙，應(yīng)以活血化瘀、清熱解毒為法，代表方如血府逐瘀湯等。

3.4 養(yǎng)血和血，護(hù)心安神 心主血脈，《素問·五臟生成》曰：“諸血者，皆屬心”。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”心臟的搏動(dòng)依賴血的濡養(yǎng)，若心陰不足，失于涼潤(rùn)，則心陽無以為制，故而失眠。治療此類睡眠障礙，應(yīng)以養(yǎng)血護(hù)心為主，代表方如酸棗仁湯等。

3.5 溫補(bǔ)心陽，安神定悸 心為陽臟，水谷精微在心陽的作用下化赤為血。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有云：“營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑”，故睡眠正常離不開心陽的作用。心陽不足，無力總司血液運(yùn)行及生成，心神失養(yǎng)故睡眠障礙。治療此類睡眠障礙，應(yīng)以溫補(bǔ)心陽、安神定悸為法，代表方如柴胡桂枝龍骨牡蠣湯等。

3.6 天人相應(yīng)，調(diào)養(yǎng)精神 《素問吳注》曰：“言順于四時(shí)之氣，調(diào)攝精神，亦上醫(yī)治未病也。”調(diào)神，指靜心養(yǎng)神，調(diào)適情志。調(diào)神的目的是讓人氣與天氣相協(xié)調(diào)。根據(jù)四季十二時(shí)調(diào)養(yǎng)精神，夏季為心之季節(jié)，應(yīng)以暢達(dá)為宜，適應(yīng)外界變化，保持精神情志穩(wěn)定。以舒暢情志、呼吸精氣、保精御神，從而達(dá)到調(diào)和陰陽、調(diào)節(jié)臟腑功能的目的。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，女，71歲，2020年1月2日初診。病人訴陣發(fā)性胸悶、乏力，勞累后加重，伴夜眠差，口干，口苦，頭暈，耳鳴，納食欠佳，二便可。舌質(zhì)暗，苔濁，脈沉弦。檢查：冠狀動(dòng)脈造影顯示左冠狀動(dòng)脈前降支70%狹窄。西醫(yī)診斷：冠心病合并失眠；中醫(yī)診斷：胸痹，不寐。辨證屬氣虛血瘀，心神不寧證，治以益氣活血、養(yǎng)心安神。處方以冠心Ⅱ號(hào)合酸棗仁湯加減，組方：生黃芪30 g，丹參30 g，川芎6 g，紅花10 g，赤芍10 g，降香6 g，黃連10 g，茯神30 g，炒酸棗仁30 g，知母10 g，炙甘草6 g，夜交藤30 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2020年1月9日復(fù)診：胸悶、乏力減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，仍有口干、口苦。舌質(zhì)暗，苔厚膩，脈弦。守上方，加夏枯草15 g。14劑，煎服法同前。

2020年1月23日復(fù)診：病人訴胸悶乏力及睡眠均明顯改善，未訴特殊不適。

按語：病人年老體虛，心腎陽氣不足。而氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。心氣不足，運(yùn)血無力，故致血脈失養(yǎng)、痹阻不通，發(fā)為胸悶。心主血脈異常，血脈不暢日久蘊(yùn)生心火，心火引動(dòng)肝火則心肝火旺，致使心藏之“神”不能守宅，故而失眠、口干、口苦。舌質(zhì)暗、脈沉弦為氣血瘀結(jié)之象。故以冠心Ⅱ號(hào)方(藥物組成：丹參、赤芍、紅花、川芎、降香)活血化瘀通脈，酸棗仁湯養(yǎng)血安神。方中重用生黃芪補(bǔ)氣以行血；川芎、紅花、降香行氣活血；黃連清瀉心火；丹參、赤芍清心活血，合補(bǔ)氣藥同用使補(bǔ)而不滯。心血瘀阻，血不養(yǎng)心，心不藏神，神不受舍，故用酸棗仁，以其甘酸質(zhì)潤(rùn)，入心、肝之經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神；茯神、夜交藤寧心安神；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，滋陰潤(rùn)燥，清熱除煩；佐以川芎之辛散，調(diào)肝血而疏肝氣，與大劑量酸棗仁相伍，辛散與酸收并用，補(bǔ)血與行血結(jié)合，具有養(yǎng)血調(diào)肝之妙；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥為使。諸藥相伍，標(biāo)本兼治，養(yǎng)中兼清，補(bǔ)中有行，共奏益氣活血、養(yǎng)心安神、清心除煩之功。本案全方從心論治，注重“心藏神”功能的恢復(fù)，雙心同調(diào)，故獲效甚好。

5 小 結(jié)

臨床上CHD合并睡眠障礙十分常見，胸痹時(shí)心的功能受損影響到神，從而可出現(xiàn)胸痹合并失眠，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的CHD合并睡眠障礙[11]。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，辨證使用中醫(yī)藥治療CHD睡眠障礙具有很大的應(yīng)用前景。CHD睡眠障礙的診治應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①注重“心藏神”功能的恢復(fù)。CHD睡眠障礙與“心藏神”密切相關(guān)，臨床診治中合理應(yīng)用該理論對(duì)病人疾病恢復(fù)具有一定的指導(dǎo)意義，恢復(fù)心陽與心陰的功能是恢復(fù)“心藏神”功能的關(guān)鍵。②注重五臟六腑之間的聯(lián)系。心雖為五臟六腑之大主，但并不是孤立存在的，它與其他臟腑之間密切相關(guān)。臨床上，肝郁化火，母病及子，心脾兩虛，氣血不足，血不養(yǎng)神，膽胃不和，痰熱內(nèi)生，上擾心胸，心腎不交，陰虛火旺等均可使“心不藏神”導(dǎo)致睡眠障礙，因此治療應(yīng)該注重整體觀，注重臟腑之間的聯(lián)系，靈活辨證用藥遣方。③注重多種病理因素作用辨證論治。痰、瘀、火、虛、毒等病理因素臨床致病單一，多為幾種病理因素夾雜而發(fā)病，辨證論治時(shí)應(yīng)充分考慮多種病理因素作用，才能取得更好的治療效果。④注重情志的作用。華佗在《青囊秘錄》中指出“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病”，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物-心理-社會(huì)模式吻合，真正的健康，即身體、精神都處于一個(gè)和諧全面的良好狀態(tài)[12]。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的變化，情志致病越來越受到臨床醫(yī)師的重視，調(diào)神的很重要一部分也包括對(duì)情緒的調(diào)節(jié)，臨床用藥時(shí)適當(dāng)加以疏肝藥物，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)病人放松心情，加強(qiáng)太極拳、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)功法訓(xùn)練對(duì)于CHD睡眠障礙的治療有積極效果。