糖尿病腎病病人頸動脈內-中膜厚度、心外膜脂肪厚度和主動脈僵硬指數變化

陳生曉，林曉明，甘 艷，朱玲玲

由于微血管病變，糖尿病(DM)病人隨著病情進展可出現微量蛋白尿或持續性蛋白尿，發生糖尿病腎病(DN)，而心血管疾病是DN病人常見的大血管病變并發癥[1]。頸動脈內膜-中膜厚度(CIMT)是代表亞臨床動脈粥樣硬化的敏感指標，可預測DN病人發生心血管事件的風險[2-3]。心外膜脂肪厚度(EFT)指的是心臟周圍的脂肪組織，位于心包層和心肌層間，與內皮功能障礙、氧化應激和動脈粥樣硬化有關。超聲心動圖測量計算主動脈硬化指數(ASI)檢測是一種低成本、簡單可靠的測量方法，是綜合評價動脈彈性和僵硬程度的敏感指標[4]。本研究通過探討DN病人動脈彈性和僵硬度相關指標(CIMT、EFT、ASI)的變化，明確DN病人動脈僵硬度的影響因素，為防治DN病人發生心血管疾病提供干預靶點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年1月就診于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二八醫院的2型糖尿病病人300例，根據是否出現微量蛋白尿或持續性蛋白尿分為糖尿病腎病組(DN組)和尿蛋白正常組(非DN組)，其中，DN組137例、非DN組163例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合2型糖尿病臨床診斷標準并自愿配合各項檢查的病人。排除標準：患有原發性腎病(如腎小球腎炎)者、其他原因引起慢性腎臟疾病(如惡性腫瘤、肝腎綜合征)者。

1.3 觀察指標 收集所有病人的人口學資料、血管危險因素及生化指標，包括年齡、性別、體質指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、糖尿病病程、用藥情況(降糖藥和胰島素治療)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、血肌酐(SCr)、估計腎小球濾過率(eGFR)、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血紅蛋白(Hb)、C反應蛋白(CRP)。清晨抽取病人空腹靜脈血10 mL，所有實驗室檢測由檢驗科自動生化儀完成，儀器為日本 OLYMPUS AU2700 全自動生化分析儀。高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg；高脂血癥診斷標準：血漿中TC或TG高于正常水平界限；吸煙史、飲酒史定義：每日飲酒110 mL以上或吸煙每天20支以上，超過5年。

1.4 超聲心動圖檢查及CIMT、EFT、ASI檢測 采用美國GE公司生產的彩色多普勒超聲進行檢查，嚴格依據臨床操作規范測定CIMT及EFT值，反復測定取平均值；通過M型超聲心動圖在主動脈環上方3 cm處測量主動脈收縮內徑(AoSD)和舒張內徑(AoDD)并計算ASI值，計算公式如下：ASI= In[(SBP-DBP)/(AoSD-AoDD)/AoDD]。

2 結 果

2.1 兩組一般資料及生化指標比較 DN組糖尿病病程、HbA1c、FPG、SCr、UACR和CRP水平明顯升高，而eGFR和HDL明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料及生化指標比較

2.2 兩組動脈彈性和僵硬度指標及其相關性分析 DN組CIMT、EFT、ASI明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。根據ASI值行DN病人相應的受試者工作特征(ROC)曲線分析，臨界值為3.21，分為ASI≥3.21組65例(DN病人伴ASI升高組)和ASI<3.21組72例(DN病人伴ASI非升高組)，Pearson相關分析顯示，DN病人ASI與年齡、糖尿病病程、HbA1c、FPG、SCr、UACR、CIMT、EFT呈正相關(P<0.05)，與eGFR呈負相關(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組動脈彈性和僵硬度指標比較 ()

表3 DN病人ASI與各臨床指標和動脈僵硬度指標的相關性分析

2.3 DN伴ASI升高病人影響因素的多因素Logistic回歸分析 以一般臨床資料、生化指標及動脈彈性和僵硬度指標等因素為自變量，以DN伴ASI升高為應變量進行單因素分析(DN病人非ASI升高組賦值為0，DN病人伴ASI升高組賦值為1)，將自變量P<0.10的相關因素納入多因素Logistic分析，經逐步回歸分析顯示，糖尿病病程、HbA1c、eGFR、UACR、CIMT、EFT為DN伴ASI升高的影響因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 DN伴ASI升高相關因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

T2DM發病率逐年上升，已成為許多慢性腎臟病的主要病因，每年因糖尿病發生腎臟疾病的病人為40%～50%[5-6]。DN的早期出現微量白蛋白尿，據報道，DN病人動脈僵硬程度增加與較高的心血管事件發生風險有關[7-8]。CIMT、EFT和ASI是反映動脈彈性和僵硬度的良好指標[9]。以往研究多分析微量白蛋白尿與動脈硬度程度的相關性，很少探討DN病人動脈硬化程度相關指標變化及以ASI反映主動脈彈性和僵硬度特性的相關影響因素[10]。因此，本研究以超聲心動圖為基礎，通過獲取清晰的圖像來評價DN病人主動脈彈性的生物學特性[11]。

動脈粥樣硬化是一個復雜的過程，包括動脈壁的增厚(形態)和血管硬化程度(功能)改變，CIMT是評價動脈粥樣硬化的敏感性指標[9]。EFT是位于心肌表面的內臟脂肪組織，可通過內臟脂肪代謝活性影響血管內皮功能；ASI通過相應的公式計算可獲得，可作為評價動脈硬化程度和預測心血管病變風險的敏感指標[1]。本研究發現，與非DN組比較，DN組CIMT、EFT、ASI明顯升高。Pearson相關分析顯示，DN病人ASI與年齡、糖尿病病程、HbA1c、FPG、SCr、UACR、CIMT、EFT呈正相關，與eGFR呈負相關。Logistic多因素回歸分析顯示，糖尿病病程、HbA1c、eGFR、UACR、CIMT、EFT為DN病人ASI升高的影響因素，表明DN病人隨著病程增加，血糖控制差，腎小球濾過率下降，會影響血管彈性和僵硬度，內皮細胞損傷，引起動脈硬化程度增高和血管重塑性改變[12-13]。

超聲心動圖在確定糖尿病及DN病人主動脈僵硬度和大血管病變風險方面具有重要作用，而目前關于主動脈彈性改變引起DN心血管病變的因果關系尚不確定。本研究中，發現DN組病人的主動脈僵硬度更高，CIMT、EFT為DN病人ASI升高的影響因素，其潛在機制可能是DN病人發生動脈僵硬變化與亞臨床動脈粥樣硬化和血管內皮功能損壞有關，與以往研究存在不一致的是，本研究檢測動脈硬化指標更為豐富，CIMT、EFT和ASI均是可體現DM或DN病人長期血管彈性和硬化改變的敏感指標。可見，以超聲心動圖為基礎的CIMT和EFI參數評估有助于識別可能發生DN伴動脈僵硬度增高的病人。

綜上所述，EFT、CIMT為DN病人ASI升高的影響因素，可為防治DN病人發生心血管事件提供有效的干預靶點。因此，通過超聲心動圖檢測動脈粥樣硬化指標，有助于判斷DN病人動脈僵硬程度變化，也可為多學科治療DM及DN病人提供證據，但尚需通過更大規模的前瞻性研究和長期隨訪試驗，進一步研究這些指標對DN病人發生心血管事件的預測價值。