心臟驟停路徑在急診搶救室的應(yīng)用

王智慧 黃祿紅 李玉龍

摘要： 目的：探討急診搶救室應(yīng)用心臟驟停路徑對(duì)患者心肺復(fù)蘇效果的影響，為心臟驟停患者的診療提供依據(jù)。方法：選擇2017年3月至2021年9月本院急診搶救室出現(xiàn)救治心臟驟停的40例患者為研究對(duì)象，其中對(duì)照組20例、實(shí)施常規(guī)救治，觀察組20例、實(shí)施臨床路徑救治;從第一目擊者發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停到開(kāi)始胸外心臟按壓時(shí)間、成功建立高級(jí)氣道的時(shí)間、首次應(yīng)用腎上腺素注射液的時(shí)間比較兩組患者的診療的效果。結(jié)果：成功建立高級(jí)氣道的時(shí)間觀察組短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.752，P <0.05）;從第一目擊者發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停到開(kāi)始胸外心臟按壓時(shí)間（t = 0.363，P >0.05）及首次應(yīng)用腎上腺素的時(shí)間（t = 1.239，P >0.05），觀察組與對(duì)照組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.752，P <0.05）但，心肺復(fù)蘇搶救成功率：觀察組45%、對(duì)照組30%。結(jié)論：按臨床路徑進(jìn)行診療能縮短成功建立高級(jí)氣道時(shí)間，能提高急診搶救室心臟驟停患者搶救成功率。

關(guān)鍵詞：臨床路徑;心臟驟停;心肺復(fù)蘇

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）01--01

心臟驟停（cardiac ?arrest ，CA）系心臟泵血功能的突然停止，全身血液供給中斷的現(xiàn)象，短時(shí)間內(nèi)可造成機(jī)體各器官組織嚴(yán)重缺血，缺氧，引發(fā)各種生理和病理改變甚至死亡。常見(jiàn)的心臟機(jī)制為心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，其次是心臟靜止及無(wú)脈電活動(dòng)[1]，偶有自行恢復(fù)，但通常會(huì)導(dǎo)致死亡[2]，40%死于發(fā)病后15分鐘內(nèi)，30%死于發(fā)病后15分鐘至2小時(shí)，是急診搶救室最常見(jiàn)的急危重癥，臨床治療難度較高。心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary ?resusciltation，CPR）是搶救生命最基本的恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸的醫(yī)療技術(shù)和方法，包括胸外心臟按壓、開(kāi)放氣道、人工通氣、電除顫以及藥物治療。心肺復(fù)蘇（CPR）成功的影響因素較為復(fù)雜，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、復(fù)蘇前心律類型、第一目擊者的CPR、CPR開(kāi)始時(shí)間、電除顫開(kāi)始時(shí)間等[3-5] ，各因素相互關(guān)聯(lián)，互為影響。總結(jié)心臟驟停患者心肺復(fù)蘇方法，分析影響心肺復(fù)蘇成功的影響因素，對(duì)于改善心臟驟停臨床預(yù)后具有重要意義。本研究前瞻性的研究我院急診搶救室40例心臟驟停患者的心肺復(fù)蘇情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

一般資料

一般資料采用前瞻性研究方法，選擇2017年3月至2021年9月我科急診接診的急性心臟驟停患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心臟驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)，②年齡不小于14周歲，③第一目擊者發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病到急診搶救室時(shí)間不大于30分鐘，④院內(nèi)出現(xiàn)心臟驟停患者;排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤晚期患者，②單純心律失常經(jīng)除顫后恢復(fù)自主循環(huán)的患者，③患者家屬不同意氣管插管進(jìn)行高級(jí)氣道治療的患者。根據(jù)患者就診時(shí)間段隨機(jī)將患者分成觀察組和對(duì)照組，每組患者分別為20例;觀察組：男性15例，女性5例，年齡31～85歲，平均年齡61.8歲，來(lái)?yè)尵仁乙呀?jīng)出現(xiàn)心臟驟停16例，院內(nèi)發(fā)生心臟驟停4例;對(duì)照組：男性19例，女性1例，年齡15～83歲，平均年齡58.4歲，來(lái)?yè)尵仁乙呀?jīng)出現(xiàn)心臟驟停15例，院內(nèi)發(fā)生心臟驟停5例;兩組患者年齡、病情和病程等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、判斷標(biāo)準(zhǔn)

心臟驟停的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《急診內(nèi)科學(xué)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和《2020美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》（2020年）制定：①臨床表現(xiàn)特征為：患者意識(shí)突然喪失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失;面色蒼白或紫紺、瞳孔散大、喘息或呼吸瀕臨停止。②心電圖特征：1）心室顫動(dòng);心臟電機(jī)械分離，表現(xiàn)為心電圖為等電位線，有正常或?qū)挾巍⒄穹^低的QRS波群，頻率多在30次/min以下;2）心室停搏，心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖為一直線。復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)際心血管急救和心肺復(fù)蘇指南：①能捫及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，瞳孔縮小， 心率恢復(fù)，自主循環(huán)恢復(fù);②心電圖可見(jiàn)規(guī)律窄的QRS波群，③收縮壓≥60 mmHg;自主循環(huán)恢復(fù);上述3 條符合其中2項(xiàng)，并且>30 min 即為心肺復(fù)蘇成功。

三、研究方法

對(duì)照組按常規(guī)心肺復(fù)蘇方法進(jìn)行急救，即：確認(rèn)病人心臟驟停后，按照國(guó)際2020年心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行心肺復(fù)蘇：①無(wú)頸部外傷者采用仰頭抬頦手法開(kāi)放氣道、球囊面罩輔助通氣， 保證球囊面罩呼吸潮氣量足夠，并盡快進(jìn)行氣管插管建立高級(jí)氣道，。②病人仰臥于硬質(zhì)平面，在病人胸部正中，胸骨下半部，雙乳頭之間，按壓深度在5-6cm，按照頻率100-120次/min進(jìn)行連續(xù)胸外心臟按壓。③通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度;建立靜脈通路，根據(jù)情況給予藥物（腎上腺素、利多卡因、胺碘酮以及阿托品等）。④依據(jù)病人情況給予除顫，單向波能量為360 J，雙向波能量200 J。觀察組在對(duì)照組急救的基礎(chǔ)上結(jié)合BLS和ALS指南結(jié)合臨床路徑要求，制定心臟驟停臨床路徑，按臨床路徑流程進(jìn)行診療。從第一目擊者發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停到開(kāi)始胸外心臟按壓時(shí)間（簡(jiǎn)寫(xiě)為CPR時(shí)間）、成功建立高級(jí)氣道的時(shí)間、首次應(yīng)用腎上腺素注射液的時(shí)間比較兩組患者的診療的效果。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s ）表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic多因素回歸分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者全部進(jìn)行胸外心臟按壓、及氣管插管建立高級(jí)氣道，立即建立靜脈通道，應(yīng)用腎上腺素注射液。觀察組患者開(kāi)始胸外心臟按壓時(shí)間為（16.1±10.4）min，對(duì)照組患者從第一目擊者發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停到開(kāi)始胸外心臟按壓時(shí)間（15.1±9.3）min，兩組患者開(kāi)始胸外心臟按壓時(shí)間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.363、P>0.05）;觀察組患者首次應(yīng)用腎上腺素注射液的時(shí)間為（4.7±4.9）min，對(duì)照組患者首次應(yīng)用腎上腺素注射液的時(shí)間為（3.2±2.3）min，兩組患者首次應(yīng)用腎上腺素注射液的時(shí)間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.239、P>0.05）;觀察組患者成功建立高級(jí)氣道的時(shí)間為（7.3±3.7）min，對(duì)照組患者成功建立高級(jí)氣道的時(shí)間為（12.2±7.3）min，兩組患者成功建立高級(jí)氣道的時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.752、P<0.05）;觀察組搶救成功率為45%、對(duì)照組搶救成功率為30%。復(fù)蘇成功率觀察組高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。按臨床路徑實(shí)施救治能縮短成功建立高級(jí)氣道時(shí)間，可提高急診搶救室心臟驟停患者搶救成功率。

討論

心肺復(fù)蘇是搶救心臟呼吸驟停患者生命的唯一途徑，搶救方式包括BLS和ALS。2015及2020年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南指出，對(duì)心臟驟停患者應(yīng)盡早進(jìn)行CPR、電除顫、ALS及綜合的心臟驟停治療[6]。國(guó)內(nèi)已有少數(shù)地區(qū)開(kāi)始實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的復(fù)蘇臨床路徑[7]。本研究表明，兩組患者在胸外按壓時(shí)間、首次應(yīng)用腎上腺素時(shí)間的總體均數(shù)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P <0.05）;觀察組應(yīng)用心臟驟停臨床路徑，兩組均在達(dá)搶救室后盡快建立高級(jí)氣道并應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，兩組患者成功建立高級(jí)氣道的時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.752、P<0.05）。研究表明，用心肺復(fù)蘇機(jī)進(jìn)行CPR的成功率顯著高于人工標(biāo)準(zhǔn)的CPR[8-9]，其原因在于心肺復(fù)蘇機(jī)能保證持續(xù)有力、快速穩(wěn)定的胸外按壓，避免了人工的間歇按壓，急救人員能同時(shí)進(jìn)行氣管插管及電除顫等其他搶救措施，從而達(dá)到最佳的救治效果。國(guó)外專業(yè)急救人員在搶救心搏驟停患者使用ALS的占37%～96%，記錄可除顫心律的并不高，Weisfeldt等[10]統(tǒng)計(jì)的心搏驟停患者資料中僅占26%。我國(guó)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇救治率低，很多患者得不到充分復(fù)蘇。研究表明，復(fù)蘇成功率院內(nèi)患者是院外患者的3.1倍[13]，開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間與成功率關(guān)系密切，盡快進(jìn)行BLS，有條件盡快進(jìn)行ALS，建立高級(jí)生命支持。綜上所述，臨床路徑是心呼吸驟停患者搶救有效的復(fù)蘇方式，嚴(yán)格實(shí)施臨床路徑，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)復(fù)蘇，為心臟驟停患者爭(zhēng)取寶貴時(shí)間是成功復(fù)蘇的關(guān)鍵。因此，實(shí)施臨床路徑干預(yù)對(duì)心臟呼吸驟停患者進(jìn)行復(fù)蘇療效較好，加強(qiáng)急救人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)并提高公眾對(duì)心跳呼吸驟停的認(rèn)知，才能確保患者的復(fù)蘇，增加患者生存率，提高心臟驟停復(fù)蘇成功率。

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