瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注對(duì)超低位直腸癌手術(shù)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及并發(fā)癥的影響

羅章才，鐘紹東，陳康福

（于都縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 于都 342300）

超低位直腸癌（low rectal cancer）是直腸癌常見類型，發(fā)病于腹膜反折下直腸部位，其病灶距肛緣＜5 cm，臨床手術(shù)難度大，且麻醉要求高[1，2]。瑞芬太尼與丙泊酚均為當(dāng)前常用麻醉劑，二者通常聯(lián)合使用，以靜脈持續(xù)輸注為主要給藥方式，但該方案對(duì)血藥濃度的可控性較差，不利于麻醉深度的及時(shí)調(diào)節(jié)，易導(dǎo)致麻醉過深，進(jìn)而引起呼吸抑制、低血壓及術(shù)后蘇醒延遲等并發(fā)癥出現(xiàn)[3，4]。如何維持合理的麻醉深度，在保證鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，降低患者的圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是麻醉學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)研究方向。靶控輸注（target controlled infusion）是當(dāng)前新型麻醉技術(shù)，可通過靶位血藥濃度的調(diào)節(jié)，控制患者的圍術(shù)期麻醉深度，保持效應(yīng)室濃度的穩(wěn)定性，同時(shí)縮短其術(shù)后蘇醒時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5，6]。目前已有研究證實(shí)[7，8]，靶控輸注在外科麻醉中具有確切優(yōu)勢(shì)，但關(guān)于該方案在超低位直腸癌手術(shù)中的研究報(bào)道較少?，F(xiàn)本文結(jié)合2019 年7 月-2021 年7 月于都縣人民醫(yī)院收治的62 例直腸癌患者，觀察瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注對(duì)超低位直腸癌手術(shù)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及并發(fā)癥的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月-2021 年7 月于都縣人民醫(yī)院收治的62 例直腸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組31 例。對(duì)照組男18例，女13 例；年齡56～80 歲，平均年齡（61.76±5.27）歲；病程1～6 年，平均病程（3.27±1.56）年；體質(zhì)量43～78 kg，平均體質(zhì)量（57.83±5.16）kg；TNM 分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期4 例；麻醉美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)12 例。觀察組男19 例，女12 例；年齡57～82 歲，平均年齡（61.84±5.34）歲；病程1～6 年，平均病程（3.30±1.61）年；體質(zhì)量44～79 kg，平均體質(zhì)量（57.79±5.20）kg；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期4 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)20 例，Ⅱ級(jí)11 例。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量、TNM 分期、ASA 分級(jí)等基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬榍易栽竻⒓颖狙芯?。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)直腸鏡及病理學(xué)檢查確診為直腸癌；②病灶距肛緣＜5 cm；③符合手術(shù)治療指征；④無手術(shù)與麻醉禁忌。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他腫瘤疾病者；②ASA 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；③肝腎功能及凝血功能障礙者；④多灶性直腸癌及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤合并急性腸梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥者。

1.3 方法 兩組患者均給予腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)治療，麻醉藥物均采用丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163045，規(guī)格：20 ml∶400 mg）聯(lián)合瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）。

1.3.1 對(duì)照組 注射0.5 μg/kg 瑞芬太尼，隨后以0.5 μg/（kg·min）速度進(jìn)行靜脈輸注，達(dá)到負(fù)荷量后，注射0.5 mg/kg 丙泊酚，隨后以3 mg/（kg·h）速度進(jìn)行持續(xù)輸注，兩組均在手術(shù)結(jié)束前10 min 停注。

1.3.2 觀察組 靜脈注射2 mg/kg 丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，隨后連接注射泵進(jìn)行靶控輸注，采用瑞芬太尼（靶濃度1 ng/ml，每次增加0.5 ng/ml）輸注2 min 后，開始輸注丙泊酚（靶濃度1 ng/ml，每次增加0.5 μg/ml），每次間隔時(shí)間30 s，最后采用10 μg/（kg·h）瑞芬太尼與4～6 mg/（kg·h）丙泊酚進(jìn)行維持麻醉。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組麻醉優(yōu)良率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間）、血流動(dòng)力學(xué)水平[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）]、認(rèn)知功能、麻醉相關(guān)并發(fā)癥（惡心嘔吐、頭痛、呼吸抑制、低血壓、蘇醒延遲）。

1.4.1 麻醉優(yōu)良率 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：術(shù)中平穩(wěn)、無躁動(dòng)、無嗆咳及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；②良：稍有咳嗆及血流動(dòng)力學(xué)變化；③差：存在咳嗆、躁動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 認(rèn)知功能 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[9]評(píng)定，包括麻醉前、術(shù)后1、6、12 h，分值0～30 分，分?jǐn)?shù)越低代表認(rèn)知功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉優(yōu)良率比較 兩組麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組麻醉優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（，min）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（，min）

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組麻醉前、手術(shù)開始后30 min、拔管后的MAP、HR 水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組圍術(shù)期MAP、HR 波動(dòng)值小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MAP、HR 水平比較（）

表3 兩組MAP、HR 水平比較（）

2.4 兩組麻醉并發(fā)癥比較 觀察組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉并發(fā)癥比較[n（%）]

2.5 兩組認(rèn)知功能比較 術(shù)后，兩組MMSE 評(píng)分均有下降，但觀察組術(shù)后MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組MMSE 評(píng)分比較（，分）

表5 兩組MMSE 評(píng)分比較（，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

瑞芬太尼與丙泊酚均是手術(shù)常用麻醉藥物，其中丙泊酚為烷基酸類短效靜脈麻醉藥，多用于全身麻醉的誘導(dǎo)與維持，具有起效快、易調(diào)控、維持時(shí)間短等特點(diǎn)，但鎮(zhèn)痛效應(yīng)較弱，可引起腦耗氧量及腦血流量的減少，對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)也存在一定的抑制作用，通常與瑞芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用[9，10]。瑞芬太尼則屬于阿片受體激動(dòng)劑，其特有的酯鍵結(jié)構(gòu)，可被紅細(xì)胞及非特異性酯酶降解代謝，且不受抗膽堿酯酶及血漿膽堿酯酶的影響，半衰期可維持在3 min左右，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、蘇醒迅速等優(yōu)勢(shì)[11]。此外，瑞芬太尼對(duì)機(jī)體心血管功能具有一定的保護(hù)作用，可有效彌補(bǔ)丙泊酚的不足，但該藥對(duì)循環(huán)、呼吸的抑制呈劑量依賴性，需嚴(yán)格控制其使用劑量[12，13]?，F(xiàn)階段，靜脈持續(xù)輸注為主要麻醉實(shí)施方式，但其對(duì)麻醉深度的控制不夠精確，不利于麻醉劑量的靈活把控，隨著持續(xù)輸注時(shí)間的延長(zhǎng)，其血藥濃度逐漸升高，易導(dǎo)致體內(nèi)血藥蓄積，進(jìn)而增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[14，15]。靶控輸注是近年來推行的新型麻醉技術(shù)，以藥效動(dòng)力學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，依據(jù)輸注時(shí)的靶濃度及血藥濃度，利用電腦調(diào)節(jié)麻醉藥物的輸注速率，實(shí)現(xiàn)麻醉深度的控制與維持，相較于靜脈持續(xù)輸注方案，具有更高可控性[16]。

本文研究結(jié)果顯示，兩組麻醉優(yōu)良率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注與靜脈輸注的麻醉效果相當(dāng)，二者均具有較好的鎮(zhèn)痛作用。但觀察組呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明靶控輸注方案可縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，這與李英等[17]研究一致，分析認(rèn)為，靶控輸注可有效控制麻醉精確度，減少藥物蓄積，有利于術(shù)后及時(shí)蘇醒[18]。此外，兩組圍術(shù)期MAP、HR 水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組MAP、HR波動(dòng)值小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，靶控輸注可加強(qiáng)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，與袁美華[19]報(bào)道相吻合。由于靶控輸注可依據(jù)患者術(shù)中反應(yīng)及手術(shù)情況，及時(shí)調(diào)整其血藥濃度，靈活控制麻醉深度，進(jìn)而減少麻醉過程中的呼吸循環(huán)波動(dòng)，保持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)水平的穩(wěn)定[20]。在認(rèn)知方面，兩組術(shù)后MMSE 評(píng)分均有下降，但觀察組術(shù)后MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示靶控輸注可降低患者的認(rèn)知損害。分析原因，靶控輸注可精準(zhǔn)控制麻醉劑的使用劑量，在維持適當(dāng)麻醉深度的同時(shí)，避免麻醉過深造成的認(rèn)知功能損害[21]。同時(shí)，觀察組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（9.68% vs 32.26%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見靶控輸注麻醉在手術(shù)應(yīng)用中具有更高的安全性，與劉立鵬[22]研究結(jié)果一致，這與靶控輸注對(duì)藥物劑量的準(zhǔn)確把控存在直接關(guān)聯(lián)，隨著阿片受體類藥物劑量的適量減少，其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之降低。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注用于超低位直腸癌手術(shù)，效果確切，可在保證麻醉效果的同時(shí)縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少認(rèn)知功能損害，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。