育齡期乳腺癌患者生育憂慮現(xiàn)狀及影響因素分析

譚艷 李旭英 樊溶榕 魏濤 李星風 陳婕君 黃新娟 彭思意

根據(jù)《2020全球癌癥統(tǒng)計報告》，2020年女性乳腺癌已超越肺癌成為全球癌癥發(fā)病率最高的癌種，占女性高發(fā)癌癥首位，并且是女性癌癥致死的主要原因[1]，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，乳腺癌幸存者數(shù)量不斷增加，近幾十年來，年輕乳腺癌幸存者的生活狀況越來越受到關(guān)注，其中生育仍是幸存者關(guān)心的主要問題[2],在一項針對年輕乳腺癌幸存者的調(diào)查中，58%的人報告至少在一個方面存在高度的生育憂慮[3]。抗癌治療不可避免導致生育力的破壞或喪失，生育方面的憂慮可能比癌癥本身帶給乳腺癌患者更多的心理壓力和負性情緒。研究顯示乳腺癌治療后的生育問題是持續(xù)抑郁和焦慮的重要影響因素[4]，并且與沒有生育問題的乳腺癌幸存者及非癌癥不孕婦女相比，有生育問題的乳腺癌幸存者生活質(zhì)量更低[5-6]。本研究調(diào)查分析育齡期乳腺癌患者生育憂慮現(xiàn)狀及影響因素，以為育齡期乳腺癌患者設計生育憂慮的針對性干預措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2018年1月—2020年1月長沙市3所三級甲等醫(yī)院就診的乳腺癌患者306例為調(diào)查對象。納入條件：經(jīng)病理學診斷為乳腺癌；年齡18～49歲。排除條件：合并其他惡性腫瘤及不孕者；伴有嚴重精神障礙、智力障礙、聽力障礙或語言溝通障礙；預計生存期＜12個月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意自愿參加。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）基本信息調(diào)查：由人口學資料和疾病相關(guān)資料構(gòu)成，人口統(tǒng)計學資料包括年齡、居住地、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、子女數(shù)、家庭月收入、與配偶關(guān)系、獲取健康知識的途徑等；疾病相關(guān)信息包括患病時間、治療方式、手術(shù)方式、術(shù)后時間等。

（2）癌癥后生育憂慮調(diào)查：中文版癌癥后生育憂慮量表（RCAC）由Gorman等[7]于2013年編制而成,用于評估年輕女性癌癥患者的生育憂慮情況,量表Cronbach’s α系數(shù)為0.82，已被應用于19種不同的年輕女性癌癥患者，如乳腺癌、甲狀腺癌、霍奇金淋巴瘤、皮膚癌等,表現(xiàn)出較好的信效度[8]。喬婷婷[9]對問卷進行文化調(diào)試和改良，形成中文版RCAC，該量表總內(nèi)容效度為0.91，總Cronbach’s α系數(shù)為0.792，重測信度為0.956，包括配偶知情、懷孕能力、備孕、接受度、自身健康、子女健康共計6個維度18個條目，每個條目采用Liket 5級評分法，從非常不同意～非常同意，分別記為1～5分，總分18～90分，分數(shù)越高則患者生育憂慮程度越高。

（3）社會支持評定：問卷用于評定患者社會支持度，采用由肖水源[10]修訂的社會支持評定量表，該量表Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.89～0.94，包括客觀支持、主觀支持、社會支持利用度共3個維度10 個條目，量表總分為各維度得分之和，得分越高代表患者的社會支持度越高。

（4）SF-12量表調(diào)查：SF-12量表是簡明健康調(diào)查問卷（SF-36）的簡版[11]，用以測量過去4周的生活質(zhì)量，相關(guān)文獻證實SF-12與原版健康量表之間具有較高的相關(guān)性，并且與SF-36相比，SF-12條目簡單、操作用時少、更具有普適性，在國內(nèi)常被用做評價生命質(zhì)量的優(yōu)先選擇工具[12]。量表包括總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度共計12個條目，8個維度可綜合歸納為心理健康和生理健康2個綜合指標。每個條目按相應選項評分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法，將問卷錄入問卷星系統(tǒng)形成問卷二維碼，通過微信群下發(fā)到各醫(yī)院乳腺科，告知調(diào)查對象研究目的與意義，取得其知情同意后，由調(diào)查對象匿名填寫完成后提交。本次調(diào)查共發(fā)放問卷310份，回收問卷310份，剔除不符合納入標準的4份，有效問卷306份，回收率和回收有效率分別為100%、98.71%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用“均數(shù)±標準差”描述；正態(tài)分布且方差齊性的組間均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析；多因素采用多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 育齡期乳腺癌患者生育憂慮得分

育齡期乳腺癌患者生育憂慮總分為50.90 ±11.74分，各維度評分見表1。

表1 育齡期乳腺癌患者生育憂慮各維度評分（分）

2.2 影響育齡期乳腺癌患者生育憂慮得分的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，患病時間、婚姻狀況、文化程度、子女情況、當前的居住地、職業(yè)、每月經(jīng)濟收入、手術(shù)治療、化療、放療、靶向治療、術(shù)后時間、與配偶的關(guān)系是影響育齡期乳腺癌患者生育憂慮得分的因素（P＜0.05）；Pearson相關(guān)性分析顯示，患者生活質(zhì)量與生育憂慮之間無相關(guān)關(guān)系（r=-0.08，P=0.164）,社會支持與生育憂慮之間呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.253，P＜0.01），見表2。

表2 影響育齡期乳腺癌患者生育憂慮得分的單因素分析

續(xù)表

2.3 育齡期乳腺癌患者生育憂慮的多元線性回歸分析

以育齡期乳腺癌患者的生育憂慮總分為因變量，以社會支持量表總分及單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.1)。賦值情況為：職業(yè)（體力勞動者=1，腦力勞動者=2）；婚姻狀況（已婚=1，未婚=2，離異=3）；文化程度（初中及以下=1，高中=2，大專=3，本科及以上=4）；子女數(shù)量（無=1，1個=2，2個=3，3個及以上=4）；當前居住地（農(nóng)村=1，鄉(xiāng)鎮(zhèn)=2，縣城=3，市區(qū)=4）；患病時間（≤1年=1，1～3年=2，＞3年=3）；每月經(jīng)濟收入（＜1000元=1，1000～3000元=2，3001～5000元=3，＞5000元=4）；手術(shù)治療、放療、化療、靶向治療（有=1，無=0）；術(shù)后時間（未手術(shù)=0，＜6個月=1，6～12個月=2，1～2年=3，2年以上=4）；與配偶關(guān)系（好=1，一般=2，差=3）；社會支持量表得分原值代入。結(jié)果顯示，婚姻狀況、文化程度、術(shù)后時間、每月經(jīng)濟收入、化療、放療、與配偶的關(guān)系、職業(yè)、子女情況最終進入回歸方程，可聯(lián)合解釋生育憂慮變異量的44．3%，進一步比較變量的標準化回歸系數(shù)絕對值，可知婚姻狀況對其生育憂慮影響最大，見表3。

表3 育齡期乳腺癌患者生育憂慮水平多元線性回歸分析

3 討論

3.1 育齡期乳腺癌患者生育憂慮水平

本研究顯示，育齡期乳腺癌患者生育憂慮總分為50.90±11.74分，低于國內(nèi)其他研究[13-14],可能原因為，本研究選取的研究對象為人口學上定義的15～49歲育齡婦女，結(jié)果顯示41～49歲女性所占比重較大，這部分人群已生育子女或者生育需求不強烈，導致整體生育憂慮水平不高；其次是社會經(jīng)濟因素導致的較低生育意愿，國家統(tǒng)計局發(fā)布的第七次全國人口普查數(shù)據(jù)表明，我國人口10年來繼續(xù)保持低速增長態(tài)勢[15]，盡管二孩政策全面開放，生育率卻持續(xù)走低[16]，這與較高的社會壓力及生育成本導致生育意愿下降有關(guān)，進而導致較低生育憂慮水平。本研究生育憂慮各個維度中，自身健康維度得分最高（9.90±3.38分），其次是子女健康（9.69±3.60分），說明乳腺癌患者最為關(guān)心的是生育對乳腺癌預后的影響及乳腺癌對妊娠結(jié)局的影響。患癌后妊娠的安全性尚無確定證據(jù)，可能的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率上升、癌癥復發(fā)、生存期縮短等問題，使患者對自身健康問題較為關(guān)注[3]。同時由于乳腺癌的家族遺傳性，患癌后生產(chǎn)低出生體重兒、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡、胎兒畸形等發(fā)生率增加，使乳腺癌患者擔憂不良分娩結(jié)局及子女健康問題，并且由于疾病原因涉及的子女照顧問題，使為人父母的渴望與對疾病復發(fā)和胎兒損害的恐懼之間產(chǎn)生沖突，使乳腺癌患者思想上產(chǎn)生矛盾[17]，增加了患者的憂慮水平，影響了乳腺癌患者的生育決策[18]。提示醫(yī)務工作者應在妊娠涉及的健康問題及子女問題上提供更多信息支持，減輕其焦慮水平。

3.2 育齡期乳腺癌患者生育憂慮受多種因素影響

3.2.1 婚姻狀況 研究結(jié)果表明，相對于未婚及離婚人群，已婚人群生育憂慮水平較高（54.44±10.11分），且高于平均得分,與姜心月等[19]研究相同。可能原因為，在中國傳統(tǒng)文化背景下，生育是已婚夫婦潛在的責任和義務,養(yǎng)育子女是家庭完整性的標志，生育是女性維系婚姻、協(xié)調(diào)家庭關(guān)系、促進家庭完整的重要途徑之一，因此與單身或者離異的乳腺癌患者相比，已婚人群更需要面對丈夫及其他家庭成員對自身生育子女的要求及期盼，劉敬等[20]的研究顯示，已婚乳腺癌患者的生育力保存意愿略高于未婚群體[20]，也反映處于家庭環(huán)境中，已婚女性對生育問題較為重視；同時對于已生育的已婚乳腺癌患者，對現(xiàn)有子女健康狀況及未來患癌風險的擔憂，增加了其生育憂慮水平。本研究結(jié)果顯示，與配偶關(guān)系較好者生育憂慮水平更高（55.16±12.83分），且關(guān)系越差憂慮水平越低，可能原因為與配偶關(guān)系越好，作為女性和伴侶的不稱職感就越強烈，易產(chǎn)生因未生育導致的“愧疚感”[21]，因此，醫(yī)護人員應該鼓勵患者與配偶之間的溝通交流，增進相互理解，促進在生育問題上達成共識，幫助患者獲得更多家庭支持，緩解其負性心理情緒。

3.2.2 術(shù)后時間 術(shù)后時間少于1年的乳腺癌患者憂慮得分較低，且低于平均水平，術(shù)后時間大于1年的患者憂慮得分較高，且手術(shù)2年后人群憂慮水平最高，為52.86±11.19分，乳腺癌患者對生育的擔憂呈現(xiàn)“延后”趨勢，國外研究顯示，乳腺癌患者的性生活問題和生育問題最常出現(xiàn)在診斷后2年[22]，可能原因為診斷初期或者手術(shù)初期，患者及家屬只關(guān)注到眼前疾病的治愈情況，沒有充分考慮到遠期的生育意愿[23]，因此對自身病情、治療手段、手術(shù)方式、術(shù)后康復鍛煉等投入更多注意力。夏群偉等[24]研究顯示，乳腺癌術(shù)后時間≥1年生活質(zhì)量更好，因為術(shù)后患者各種功能恢復需要一定時間，術(shù)后時間短患者各功能未恢復使得生活質(zhì)量下降,降低了生育的意愿。隨著時間推移，乳腺癌幸存者身體機能恢復，并回歸到家庭及社會，對生育感受會發(fā)生變化，逐漸重視生育與子女問題，憂慮水平可能會增加[25]。因此，有必要在不同階段對乳腺癌患者所關(guān)注的重點問題給予針對性干預措施及宣教。

3.2.3 經(jīng)濟文化水平 經(jīng)濟文化水平越低的患者越可能經(jīng)歷較高的生育憂慮水平，本研究顯示，學歷為初中及以下、居住地為農(nóng)村、每月經(jīng)濟收入較低、體力勞動者的憂慮水平較高。初中及以下患者更憂慮，與以往研究結(jié)果相反[25],原因可能為由于學歷較低，面臨獲取知識的途徑有限、相關(guān)知識了解不足、獲取錯誤知識等問題越多，使得這一人群對疾病的遺傳、妊娠期間的復發(fā)、并發(fā)癥、母乳喂養(yǎng)期間的治療以及對生育的影響等問題處于模棱兩可的狀態(tài)，患者未滿足信息需求較多，抑郁、焦慮等情緒問題也更容易出現(xiàn)。居住在農(nóng)村的患者更易受傳統(tǒng)觀念的影響，家庭觀念更強，認為女性有生育子女、傳宗接代的任務，故其生育憂慮問題顯得更為突出。每月經(jīng)濟收入低、體力勞動者可能同時存在學歷水平低下、工資收入不高等情況，一方面學歷低限制了對權(quán)威的、正確的知識的了解；另一方面，收入較低的乳腺癌患者面臨著較大的經(jīng)濟壓力，除了巨額的治療費用，還面臨著未來妊娠風險、子女可能的健康問題所產(chǎn)生的經(jīng)濟成本及風險成本，導致生育決策困難、生育憂慮水平高。對于經(jīng)濟、文化狀況不佳的人群來說，提供足夠的信息支持尤為重要，多數(shù)患者認為他們沒有得到足夠關(guān)于生育等方面的信息，加劇了不確定性、痛苦、焦慮和恐懼[26]，生育教育對提高疾病相關(guān)知識和改善焦慮等有積極作用[27]。Stark等[28]、Su等[29]基于互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)了幸存者生殖健康照護計劃，提供在線生殖健康和生育教育,降低了乳腺癌幸存者生育憂慮水平，多種癥狀（如潮熱、陰道問題等）也有所改善，因此，有必要開展生育咨詢及教育干預服務[30]，減輕信息缺乏導致的生育憂慮。

3.2.4 治療方式 接受化療的乳腺癌患者生育憂慮水平更高。化療是目前治療乳腺癌最直接、有效的方法,然而化療會對生育產(chǎn)生負面影響，可能導致卵巢早衰和暫時性或永久性的不孕癥[4]，降低生活質(zhì)量，增高抑郁風險。化療可以預測較高水平的生育憂慮[22]，接受過化療的乳腺癌患者擔心化療作用導致的生育功能喪失、對胎兒產(chǎn)生不良作用以及不良妊娠結(jié)局。現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)顯示,患乳腺癌后可以妊娠,且妊娠對預后無不利影響,但不推薦在放療、化療及內(nèi)分泌治療期間妊娠甚至哺乳。所以應加強乳腺癌生育相關(guān)知識的宣傳, 使患者在生育問題上保持積極樂觀的態(tài)度[31]。本研究顯示，接受放療的乳腺癌患者生育憂慮水平較低，與以往研究不一致[13],進一步分析發(fā)現(xiàn)本研究中接受化療的乳腺癌患者年齡較大，接受化療與未接受化療患者年齡之間差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），年齡較大的患者生育意愿不強烈因而生育焦慮水平較低。

3.2.5 子女情況 本研究中無子女的乳腺癌患者占8.2%，生育焦慮得分為33.08±5.70分，無子女的育齡期乳腺癌患者生育憂慮水平低于有子女者，既往研究結(jié)果顯示，相比已有子女的乳腺癌患者，無子女的患者因為承擔的生育壓力及期望越大，因此生育憂慮水平越高[32-33]，本研究得出的結(jié)論相反，原因可能為無子女的乳腺癌患者大多比較年輕，且處于未婚狀態(tài)，沒有婚姻、配偶及家庭帶來的生育壓力及期望，因此缺乏有關(guān)為人父母的擔憂和未來懷孕的考慮[18]，此時患者很可能由于不重視生育導致錯失最佳生育保存時機，提示醫(yī)護人員應該評估此類人群的生育問題，如果患者有生育的需求，則出現(xiàn)抑郁的風險更高，應該受到重視[34]。有子女的乳腺癌患者對子女的責任心更重，由照顧者轉(zhuǎn)變?yōu)楸徽疹櫿叨械讲贿m,為自己生病不能照顧兒女而煩惱,同時擔憂子女的未來健康情況[35]，使她們不同程度地出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。

4 小結(jié)

育齡期乳腺癌患者生育憂慮處于中等偏上水平，應關(guān)注經(jīng)濟文化程度較低、已婚、術(shù)后時間大于1年、接受化療、有子女的人群，并給予針對性干預。