不同喂養方式對重型顱腦損傷患者腸內營養并發癥影響的Meta分析

周文杰 陽曉麗 李斌 何昭好 邢樹平 張和妹

重型顱腦損傷患者容易出現高分解、高代謝、負氮平衡狀態，加之患者病情危重，常伴有不同程度的意識障礙，導致其不能自主進食，易出現不同程度的營養不良，不利于患者的疾病恢復[1-2]。而早期營養支持作為重要的治療手段，目前已被廣泛肯定，國內外的相關指南及專家共識均建議危重癥患者需要早期進行營養支持治療[3-4]。營養支持包括腸內營養和腸外營養，腸內營養是首選途徑，主要包括經鼻胃管的胃內喂養、經鼻腸管的腸內喂養、經胃造瘺或腸造瘺等喂養等。無論哪一種喂養方式均可能產生腸內營養并發癥，如肺部感染、誤吸、腹脹、腹瀉、消化道出血等[5]。雖然已有學者對鼻胃管和鼻腸管所產生的腸內營養安全性和有效性進行比較，但是該研究對象為所有進行機械通氣的患者，而不僅是重型顱腦損傷患者[6]。另外也有學者進行了胃內喂養和小腸喂養對重型顱腦損傷患者腸內營養效果的系統評價，但該研究納入的文獻偏少，僅有5篇隨機對照實驗（randomized controlled trial,RCT），研究僅對肺炎發生率、ICU住院時間進行了分析，未對腹脹、腹瀉、嘔吐等指標進行全面分析[7]。因此本研究旨在通過Meta分析的方法進行數據整合分析，為重型顱腦損傷患者通過選擇合適的喂養方式減少腸內營養并發癥的發生率提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 納入標準 研究類型：RCT。研究對象：經CT掃描證實為重型顱腦損傷；格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分。干預措施：一組使用鼻胃管進行胃內喂養，另外一組使用鼻腸管進行腸內喂養。結局指標：腸內營養并發癥指標包括肺部感染、誤吸、腹脹、腹瀉、消化道出血、反流嘔吐和胃潴留。

1.1.2 排除標準 動物實驗；重復發表或無法獲取全文的文章；同一研究中的試驗組和對照組未進行基線資料比較者；質量評價為C級的文獻。

1.2 文獻檢索策略

采用自由詞加主題詞的方式檢索萬方（WanFang Data）、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、CBM、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Wiley Online Library 數據庫中所有關于重型顱腦損傷患者采用鼻胃管和鼻腸管進行腸內營養并進行并發癥比較的文章，同時檢索中國臨床試驗注冊中心(ChiCTR)、美國臨床試驗注冊中心中未公開發表的文章，同時追溯納入文獻的參考文獻。檢索時間為建庫至2021年3月7日，檢索語種不限。中文檢索詞為：重型顱腦損傷/重度顱腦損傷/重癥顱腦損傷/鼻胃管/胃內喂養/鼻腸管/鼻空腸管/十二指腸管/腸內喂養/幽門后喂養；英文檢索以PubMed為例，見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選

將所有的文獻導入NoteExpress V3.X軟件進行去重，之后由2名研究者根據文獻的納入和排除標準，獨立閱讀文獻的標題和摘要篩除不相關文獻，然后再閱讀全文篩除不相關的文獻。2名研究者獨立依據事先設定好的數據提取表進行文獻內容的提取，提取的資料內容主要包括第一作者、發表年份、樣本量、研究對象基本資料、干預措施、結局指標等，在上述過程中如遇2人有意見分歧，則加入第3位研究者討論，最終達成共識。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者按照Cochrane評價手冊5.3版進行文獻風險偏倚及文獻質量的評價。該評價工具包括隨機序列產生、分配方法隱藏、研究對象及干預者盲法、評價者盲法、結局指標完整性、選擇性報道偏倚、其他偏倚7項評價，每項以“不清楚”“低偏倚風險”“高偏倚風險”進行評價。文獻質量依據發生偏倚可能性分為A、B、C級；發生可能性最小、完全滿足（A級）；發生偏倚風險的概率為中度、部分滿足（B級）；發生偏倚的概率很高，完全不滿足（C級）。

1.5 統計學方法

采用Revman 5.3 軟件對符合標準的資料進行Meta分析。二分類資料采用風險比（RR）和95%的置信區間（CI）為指標分析統計量。異質性檢驗：若P＞0.1，I2＜50%，說明研究之間存在異質性的可能小，選用固定效應模型；若P＜0.1，I2≥50%，說明研究之間存在較大異質性，需要進一步分析異質性來源，排除明顯異質性影響的研究后，選用隨機效應模型；若P＜0.1且無法判斷異質性來源時，可采用描述性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。采用逐一剔除的方式進行敏感性分析，以驗證研究結果的穩定性；通過繪制漏斗圖來判斷發表偏倚，若漏斗圖不對稱，則說明研究存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

截止到2021年3月7日共檢索到文獻710篇，中文510篇，英文140篇，使用NoteExpress軟件去重199篇、閱讀題目和摘要后篩除454篇，閱讀全文后篩除42篇，最終納入文獻15篇（中文10篇，英文5篇），共1234例研究對象，其中胃內喂養組626例，腸內喂養組608例。納入研究的基本特征，見表1。

表1 納入研究基本特征

2.2 文獻質量評價結果

本研究所納入的15篇文獻中，有3篇文獻[8-9,11]具體描繪了隨機分配的方法。由于該研究需要征求患者或家屬的知情同意及干預措施的特殊性，難以實現研究對象及干預者盲法，因此15篇文獻未對干預對象及干預者采取盲法，4篇文獻[8-9,11-12]采取了結果測評者盲法。納入的15篇文獻[8-22]均報道了完整的結局指標，且對失訪原因進行了描述。15篇文獻[8-22]研究均不存在選擇性報道，且均對試驗組和對照組進行了基線資料的對比，采取相同的方式對兩組進行結局指標的評價，有較低的風險偏倚，見圖2。

圖2 質量評價圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 肺部感染發生率 14篇研究[8-13,15-22]報道了肺部感染發生率，各研究之間無異質性（P=0.81,I2=0%）,故采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示，與胃內喂養的方式比較，采取腸內喂養的方式進行腸內營養，可以有效降低患者的肺部感染發生率[RR=2.00,95%CI(1.58,2.51),P＜0.01]，見圖3。

2.3.2 誤吸發生率 6篇研究[12-13,16-17,20,22]報道了誤吸發生率，各研究之間無異質性（P=0.88,I2=0%）,故采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示，與胃內喂養的方式比較，采取腸內喂養的方式進行腸內營養，可以有效減少誤吸發生率[RR=2.69,95%CI(1.67,4.34),P＜0.01]，見圖4。

圖4 兩組患者誤吸發生率的Meta分析

2.3.3 腹脹發生率 5篇研究[12，15-17，22]報道了腹脹發生率，各研究之間無異質性（P=0.42,I2=0%）,故采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示，與胃內喂養的方式比較，采取腸內喂養的方式進行腸內營養，可以減少患者的腹脹發生率[RR=1.98, 95%CI(1.10,3.58),P＜0.05]，見圖5。

圖5 兩組患者腹脹發生率的Meta分析

2.3.4 腹瀉發生率 12篇研究[9-18,20,22]報道了腹瀉發生率，各研究之間無異質性（P=0.80,I2=0%）,故采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示，胃內喂養與腸內喂養的方式進行腹瀉發生率的比較，差異無統計學意義[RR=1.28,95%CI(0.94,1.74),P＞0.05]，見圖6。

圖6 兩組患者腹瀉發生率的Meta分析

2.3.5 消化道出血發生率 10篇研究[10-19,21]報道了消化道出血發生率，各研究之間無異質性（P=0.52,I2=0%）,故采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示，與胃內喂養的方式比較，采取腸內喂養的方式進行腸內營養，可以降低患者的消化道出血發生率[RR=1.48, 95%CI(1.05,2.08),P＜0.05]，見圖7。

圖7 兩組患者消化道出血發生率的Meta分析

2.3.6 反流嘔吐發生率 9篇研究[11,13-19,21-22]報道了反流嘔吐發生率，各研究之間無異質性（P=0.97,I2=0%）,故采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示，與胃內喂養的方式比較，采取腸內喂養的方式進行腸內營養，可以有效降低患者的反流嘔吐發生率[RR=4.15, 95%CI(2.77,6.20),P＜0.01]，見圖8。

圖8 兩組患者反流嘔吐發生率的Meta分析

2.3.7 胃潴留發生率 4篇研究[10,12,18,20]報道了胃潴留發生率，各研究之間無異質性（P=0.49,I2=0%）,故采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示，與胃內喂養的方式比較，采取腸內喂養的方式進行腸內營養，可以有效降低患者胃潴留發生率[RR=2.32, 95%CI(1.61,3.36),P＜0.01]，見圖9。

圖9 兩組患者胃潴留發生率的Meta分析

2.4 敏感性分析

對各項結局指標分析時，采取逐一剔除某項研究的方法進行敏感性分析，結果均表明個研究的合并效應量為發生明顯變化。說明本次Meta分析的結果穩定性較好。

2.5 發表偏倚分析

對各項結局指標進行分析時，分別進行繪制漏斗圖，結果顯示肺部感染、消化道出血、反流嘔吐、腹瀉發生率的漏斗圖基本對稱，未見明顯發表偏倚；誤吸、胃潴留、腹脹發生率由于納入文獻較少，漏斗圖不對稱，存在發表偏倚可能。

3 討論

3.1 胃內喂養與腸內喂養對重型顱腦損傷患者腸內營養并發癥的比較

本研究的Meta分析表明，腸內喂養較胃內喂養方式可以顯著降低誤吸、肺部感染、反流嘔吐胃潴留的發生率，與其他研究結果一致[7]。重型顱腦損傷患者由于下丘腦、腦干等功能部位受損，容易導致患者的賁門-食管括約肌松弛，胃腸蠕動減慢，胃排空延遲等胃腸功能障礙[23]。研究表明，神經重癥患者胃腸功能障礙發生率為50%～75%，且更容易發生胃潴留[24]。在進行腸內營養時，腸內喂養由于鼻腸管置入位置較深，已到達小腸內，腸內營養液可以直接在小腸內吸收，因此較胃內喂養的胃潴留和腹脹發生率低。另外，鼻腸管的末端已經過幽門，幽門與屈氏韌帶括約肌的收縮力高于賁門-食管括約肌，進而可以有效的減少反流、誤吸的概率，進一步降低了肺部感染的發生率[25-26]。此外，由于腸內喂養方式有利于腸內營養液在小腸直接被吸收，不僅有利于機體吸收充足的營養，增強腸道黏膜屏障功能，另外營養液在小腸內還可以刺激腸道蠕動，促進胃腸功能的恢復，增加消化道黏膜血運，減輕水腫，減少應激性潰瘍及消化道出血的發生率[27-29]。胃內喂養與腸內喂養對腹瀉的發生率差異無統計學意義，分析原因是由于腸內營養的種類有多種，營養液的成分與機體消化吸收的成分有所差異，可能會出現滲透性腹瀉；另外，營養液保存方式和輸入方法也是誘發的腹瀉原因之一[30-31]。因此，采取胃內喂養與腸內喂養方式對腹瀉發生率比較差異無統計學意義。

3.2 本研究的局限性

本研究納入的文獻總體質量一般，雖然納入的均為RCT研究，但是有部分研究并未說明隨機分組的方法或分配隱藏的方法；由于干預措施的特殊性，對研究對象和干預者不能采取盲法，可能會存在實施偏倚。針對結局指標的評價，如肺部感染、誤吸、胃潴留、反流嘔吐的判斷并未統一評價標準，可能會對研究結局產生一定影響。本次納入研究的置管時間、置管的方式、評價時間點、腸內營養液輸入量不完全一致，因此期待更多大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗進一步驗證胃內喂養和腸內喂養的方式在重型顱腦損傷患者腸內營養中的效果。

4 小結

本次Meta分析的結果表明，重型顱腦損傷的患者采取腸內喂養的方式進行腸內營養支持相比于胃內喂養的方式可以有效降低患者的肺部感染、誤吸、腹脹、消化道出血、反流嘔吐、胃潴留的發生率，基于本次研究結果，建議針對重型顱腦損傷患者可以優先考慮采取腸內喂養即鼻腸管進行腸內營養。