以缺血性卒中發病的大動脈炎15例臨床特點分析

孔芳，黃旭，魏廉，趙義

大動脈炎（Takayasu arteritis，TA）是一種主要累及主動脈及其主要分支的慢性血管疾病，年輕女性多見。該病特征性的病理改變為全層動脈炎，可引起動脈狹窄、閉塞、擴張或動脈瘤樣改變，從而造成供血器官缺血，嚴重者可引起卒中、心肌梗死等重要臟器的缺血癥狀[1]。TA合并卒中，主要為缺血性卒中，發病率為5%～34%[2-5]，而在青年卒中患者中，約5.6%由血管炎（包括夾層樣病變）引起[6]。缺血性卒中是TA的嚴重表現[7]，甚至以首發癥狀出現，若未進行TA的免疫治療，往往預后較差，但目前關于該類患者的研究較少，多為個案報道[8-9]。本文對以缺血性卒中發病的TA患者進行回顧性分析，并將其與以其他癥狀發病的TA合并卒中患者的臨床特征進行比較，以提高對于該類患者的認識和早期疾病鑒別能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月-2021年8月首都醫科大學宣武醫院連續收治的TA合并缺血性卒中患者的臨床資料，根據患者是否以缺血性卒中為首發癥狀，分為缺血性卒中發病組和其他癥狀發病組。納入標準：①所有患者均符合1990年美國風濕病學會TA分類標準[10]；②患者均有卒中發作，表現為典型或不典型的缺血性卒中臨床癥狀，并且經頭顱MRI檢查證實[11]；③患者均臨床資料完整。排除標準：①合并其他結締組織病；②明確為其他原因引起的卒中（出血性卒中和心源性卒中等）。

1.2 臨床資料收集 收集患者的臨床資料，包括以下方面信息。①基線資料：性別、BMI、TA發病年齡、首次卒中年齡、發病至首次卒中間隔時間、血管危險因素（吸煙、飲酒、高脂血癥、糖尿病、高血壓、冠心病和動脈粥樣硬化癥）；②首次發生缺血性卒中時的臨床特征、實驗室檢查和治療情況：癥狀（非特異性系統癥狀、視力下降、黑矇、失明、聽力下降、關節炎/關節痛、間歇性跛行、頭暈、頭痛、TIA）、體征（血壓不對稱、血管雜音、橈動脈搏動減弱或消失）、并發癥（肺動脈高壓、主動脈瓣反流、心力衰竭、心肌梗死或心絞痛、腎功能不全）、疾病活動性、印度大動脈炎臨床活動度評分2010（Indian Takayasu clinical activity score 2010，ITAS-2010）、實驗室檢查（紅細胞沉降率、CRP、抗核抗體、磷脂抗體）及治療方法（糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑、卒中發生前抗凝或抗血小板、卒中發生后抗凝或抗血小板）；③首次發生缺血性卒中時血管分型（Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb/Ⅲ/Ⅳ型、Ⅴ型）、血管病變性質（狹窄、閉塞、動脈瘤）、并發血栓形成；④首次缺血性卒中特點：卒中表現（偏癱、癲癇、失語、顱神經麻痹）、顱內病灶特點（單灶性梗死、多灶性梗死）、顱內病灶部位（額葉、基底節區、頂葉、側腦室旁、顳葉、枕葉、放射冠、島葉、半卵圓中心、小腦、外囊、丘腦）。

血壓不對稱，指兩側血壓差值＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。疾病活動性，根據美國國家健康研究所評估方法，符合系統性表現、紅細胞沉降率和（或）CRP升高、血管炎癥或缺血表現、典型血管造影異常表現中其中2項或以上情況加重，即判斷為疾病活動[12]。根據患者近3個月新發或加重的癥狀和（或）體征及炎癥指標水平評估ITAS-2010，評分越高提示疾病活動性越高[13]。

依據TA血管分型建議分為6型：Ⅰ型，主動脈弓分支受累；Ⅱa型，升主動脈和（或）主動脈弓受累，主動脈弓分支可同時受累；Ⅱb型，在Ⅱa型基礎上，有胸降主動脈受累但無腹主動脈受累；Ⅲ型，僅胸降主動脈、腹主動脈和（或）腎動脈受累；Ⅳ型，僅腹主動脈和（或）腎動脈受累；Ⅴ型，為混合型，具有上述兩種或多種病變[14]。血管病變性質，主要包括狹窄（狹窄率＞50%）、閉塞或近閉塞（狹窄率＞99%）及動脈瘤，以上結果采用血管超聲、CT血管造影或MRA評估確定。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布的以表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 最終納入59例TA合并缺血性卒中患者，TA發病年齡8～51歲，平均29.7±13.1歲，男性7例（11.9%）；首次卒中年齡35.8±14.1歲，其他癥狀發病組TA發病至首次卒中間隔時間為60.0（6.0～156.0）個月；缺血性卒中發病組15例，其他癥狀發病組44例。兩組基線資料比較結果顯示，缺血性卒中發病組BMI、首次卒中年齡、高血壓比例均低于其他癥狀發病組，差異有統計學意義（表1）。

表1 兩組基線資料比較

2.2 患者臨床特征、實驗室檢查和治療情況分析 59例患者最常見的臨床癥狀是頭暈（55.9%），最常見的體征是血管雜音（78.0%），其中37例（62.7%）患者在首次缺血性卒中發作時處于疾病活動期。缺血性卒中發病組中非特異性系統癥狀的發生率低于其他癥狀發病組（P＝0.026），但關節炎/關節痛（P＝0.047）、血壓不對稱（P＝0.018）的發生率及ITAS-2010（P＝0.004）高于其他癥狀發病組（表2）。

表2 兩組臨床特征、實驗室檢查和治療情況分析

2.3 血管分型及受累情況 兩組患者最常見的血管分型均為Ⅴ型，其次為Ⅰ型，但血管分型指標差異無統計學意義。缺血性卒中發病組受累血管病變性質以狹窄（100%）和閉塞（86.7%）最常見，無動脈瘤，4例（26.7%）患者合并血栓形成，但與其他癥狀發病組比較，差異均無統計學意義（表3）。缺血性卒中發病組受累血管最常見的是頸總動脈（100%），其次是鎖骨下動脈（73.3%）和頸內動脈（66.7%）；其他癥狀發病組受累血管最常見的是頸總動脈（95.5%），其次是鎖骨下動脈（72.7%）和椎動脈（68.2%），兩組間各血管（頸總、頸內、頸外、椎、基底、頭臂干、鎖骨下、大腦前、大腦中、大腦后、胸主、腹主、腎、腸系膜上、腹腔干、髂及股動脈）受累情況差異均無統計學意義。

表3 兩組血管分型及受累情況比較[單位：例（%）]

2.4 缺血性卒中特點分析 缺血性卒中發病組中14例（93.3%）出現偏癱，2例（13.3%）有顱神經麻痹，均表現為面癱。缺血性卒中發病組偏癱發生率高于其他癥狀發病組（P=0.023）。頭顱MRI檢查結果顯示，缺血性卒中發病組中15例（100%）為多灶性梗死，其他癥狀發病組35例（79.5%）為多灶性梗死。缺血性卒中發病組最常見的3個病灶部位依次是基底節區、額葉和側腦室旁，其他癥狀發病組最常見的病灶部位是額葉、基底節區和頂葉，但組間差異無統計學意義（表4）。

表4 兩組缺血性卒中特點分析[單位：例（%）]

3 討論

TA是一種自身免疫性炎癥性疾病，患者多發病隱匿，常以乏力、頸痛或發現血壓測不出等表現發病[15]。以缺血性卒中發病的TA非常少見，但致殘率和致死率較高，本研究總結該類患者的臨床特點，并與其他癥狀發病的TA合并缺血性卒中患者進行臨床對比分析，為識別缺血性卒中的TA病例提供更多臨床經驗，以進行早期診斷和治療，為改善該類患者預后提供更多的依據。

本研究發現以缺血性卒中發病的TA患者卒中發生年齡較其他癥狀發病組早10歲左右（27.2±9.6歲vs.38.8±14.2歲）。缺血性卒中有較多傳統的危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等[11]，其中糖尿病和高脂血癥在既往研究中被發現與TA合并腦梗死有關[16]。本研究中，與其他癥狀發病組比較，缺血性卒中發病組患者在糖尿病和高脂血癥方面差異無統計學意義，而高血壓發生率和BMI偏低，差異有統計學意義。分析該結果產生原因為，該組患者發病時年齡較低，發病前未接受糖皮質激素治療，體重無激素相關性增加，故BMI偏低。Liu等[17]研究發現，低BMI可增加TA心腦血管事件風險，但其發生機制尚未明確。TA合并高血壓，首先與腎動脈受累及其狹窄程度有關，同時也受其他因素影響。既往研究發現，使用糖皮質激素的20%患者會發生高血壓，治療中位時間6.6年時，34.8%的患者發生高血壓，且發病率隨劑量累積而升高，分析與該藥物導致水鈉潴留和血管張力增加有關[18-19]。本研究中缺血性卒中發病組發生首次卒中時，尚未使用糖皮質激素，確診后86.7%的患者開始使用，其他癥狀發病組患者發生首次卒中時，75%的患者已有糖皮質激素用藥史，考慮高血壓的發生與糖皮質激素的使用可能有關，同時可能與體重增加有關，其他癥狀發病組BMI較高，而BMI的升高可導致高血壓風險增加[20]。

與其他癥狀發病的TA患者比較，本研究發現缺血性卒中發病組患者ITAS-2010較高，提示缺血性卒中發病組發病較急，疾病活動性高。TA引起的缺血性卒中，屬于TOAST分型中的其他明確病因型[21]。其主要發生機制是主動脈弓分支動脈的狹窄或閉塞，血栓形成，有些患者頭頸部血管無閉塞，當狹窄發展到一定程度時，直立位即可因腦灌注下降導致腦缺血[22]。本研究中TA合并缺血性卒中患者的ITAS-2010為8.4±6.1分，與Kong等[5]研究結果一致，該研究發現TA合并腦梗死組中位ITAS-2010為8分，＞6分則提示TA患者存在腦梗死高風險，而本研究缺血性卒中發病組患者ITAS-2010高于其他癥狀發病組，提示該組患者疾病活動性較高。

TA合并缺血性卒中患者主要臨床表現為偏癱、失語、癲癇和顱神經麻痹，其中偏癱是最常見的癥狀，且在本研究中缺血性卒中發病組偏癱發生率高于其他癥狀發病組，這與梁二鵬等[23]研究結果一致；顱內缺血性病灶最常見的部位是額葉、基底節和側腦室旁，由大腦前、中和后動脈多支供血[24]，與TA多發性、節段性血管受累的分布特點相一致。

綜上所述，本研究結果提示，以缺血性卒中發病的TA與其他癥狀發病的TA合并缺血性卒中患者比較，缺血性卒中發生年齡早10歲左右，BMI較低，高血壓發生率較低，ITAS-2010較高。本研究具有一定的局限性：第一，因研究對象為少見病的少見臨床表現，故樣本量偏小；第二，本研究為單中心回顧性研究，可能存在數據偏倚；第三，無隨訪數據。在未來的研究中將繼續隨訪患者，擴大樣本量，并進行前瞻性研究，為該類患者的診療提供更多的研究依據。