以問題為基礎教學法在顱內動脈瘤外科治療臨床教學中的應用

魯悅，陶濤，莊宗，李偉，杭春華

顱內動脈瘤是不同病因所致的顱內血管壁瘤樣擴張，其破裂會導致蛛網膜下腔出血，是最常見、死亡率最高的出血性卒中的病因[1]。未破裂動脈瘤起病隱匿，臨床癥狀無特異性，容易漏診、誤診；破裂動脈瘤發病急，手術方案的選擇對患者預后至關重要。由于疾病的復雜性、手術方案的多樣性，顱內動脈瘤是住院醫師規范化培訓中教學難度較大的疾病，傳統以授課為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL）難以滿足高效傳授知識的需求。以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）具有啟發性強、代入感高等優點，是臨床教學的有力工具。本研究旨在評估PBL與LBL教學法在顱內動脈瘤外科治療教學中的優劣。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年8月-2019年8月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經外科的規培生為研究對象，均符合以下條件：大學本科以上學歷，無臨床工作經驗，未參與過顱腦解剖方面的專科培訓。所有研究對象被隨機分為LBL組與PBL組。

1.2 研究方法 LBL組采用LBL教學法，以教師講授為核心，重點傳授顱腦血管解剖、動脈瘤破裂的發病機制與高危因素、蛛網膜下腔出血的臨床表現與鑒別診斷，顱內動脈瘤的手術方案、入路選擇和介入治療概覽等。學習時間為1個月，共8個學時，均由南京大學碩士生導師及以上教學職稱人員擔任授課老師。

PBL組采用PBL教學法。教學模式：①病例選擇。選擇不同顱內血管動脈瘤的典型病例，包括大腦中動脈、前交通動脈、頸內動脈眼動脈段、后交通動脈及后循環動脈等，從臨床實踐中的具體問題，如動脈瘤位置與癥狀的關系、破裂動脈瘤與未破裂動脈瘤處理策略等方面進行教學。②問題設置。教師以臨床診療有一定難點的病例作為出發點，完整介紹整個診療過程中所涉及的各個方面，包括接診、查體、影像學檢查及鑒別診斷、手術方案選擇、術后并發癥處理等，并逐步引導學生，將學生代入臨床診療的思維模式中，建立學生對疾病的宏觀認識。③自我指導學習。引導學生查閱中英文文獻，探討特殊部位動脈瘤及手術的新技術、新理念，并將這些新技術推演至臨床應用。④病例分析討論。由帶教老師主持，使用臨床真實病例，床邊診視患者，先由同學擬定治療方案，再由助教點評存在的問題和不足并進行討論，最后由教學組長講解疾病的相關知識。課程為期1個月，共8個學時，每個學時利用一個真實臨床案例進行教學，由南京大學碩士生導師及以上教學職稱人員擔任教學組長，高年資住院醫師擔任助教，參與PBL課程的研討學習。

1.3 考核項目 在學員學習前和學習后統一進行學業水平測試，包括基礎知識、臨床實踐和手術策略的考核，每項滿分均為100分。計算三項考核成績的總平均分和分項平均分。

1.4 統計學方法 使用SPSS 26.0軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布，用 表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共入組32名規培生，PBL組和LBL組各16例。PBL組男性13人，女性3人，LBL組男性14人，女性2人，兩組性別分布差異無統計學意義；另外，PBL組和LBL組的年齡（27.5±2.4歲vs.27.0±2.0歲，P=0.56）和培訓前考核平均分（79.3±7.1分vs.78.6±8.0分，P=0.83）差異無統計學意義。

培訓后，PBL組與LBL組的基礎知識成績無顯著差異，但PBL組臨床實踐和手術策略成績較對照組顯著增高（表1）。

表1 PBL組與LBL組學習后考核成績比較

3 討論

隨著顱內動脈瘤治療方法的革新，新的手術入路、新的介入器材被用于臨床，決定了顱內動脈瘤的臨床教學不能采用傳統的宣教模式。神經系統的復雜性給臨床教學增加了難度，醫學教育家Barrows教授[2]提出了PBL教學模式。從原理上說，PBL教學包括情境、協作、會話和意義構建4個要素，將學習置于實際的問題情境中，通過合作學習的模式將復雜瑣碎的知識構建為一個整體。相比于LBL教學單向式、宣教式的教學模式，PBL教學更具有科學性、高效性和啟發性。

目前，PBL在腦血管神經外科的臨床教學領域獲得廣泛認可，已有研究表明其對顱內動靜脈畸形的臨床教學具有較好的應用價值[3]。近年來，顱內動脈瘤治療新技術、新概念不斷涌現[4]，教材的更新無法及時涵蓋這些醫療新技術，給顱內動脈瘤的臨床教學帶來了困難。傳統的LBL模式無法滿足對外科住院醫師的教學，尤其是對臨床新技術、新方法的傳授。本研究的結果顯示，PBL教學模式在針對既往無臨床經驗的規培生進行了為期1個月的教學后，其教學效果即表現出明顯好于LBL模式的趨勢，本研究的結果提示，PBL以學生為中心，教師為引導，問題為出發點和終點的教學模式值得在顱內動脈瘤的臨床教學中推廣。

類似于PBL的教學方法還有“翻轉課堂”、案例為基礎的學習等，這些教學方法都是在構建主義學習理論基礎上所衍生的新型教學模式，在神經外科的臨床教學實踐中展現出較大的優勢[5-6]。我國的醫學教育正在進行重大改革，規培制度、專培制度日益完善，傳統的教學模式已不能滿足對醫學人才的塑造，尤其對于規培學員，傳統的課堂講授難以有效傳輸新的知識，不利于培養學生獨立思考能力和思維拓展能力。PBL教學模式不僅可以增加學員的參與度，還可以增強帶教老師與學員之間的交流，提高學員的興趣和學習成績，比LBL教學模式更適合現代醫學教學的需求。