一例機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術患者圍術期護理體會

◇石河子大學醫學院護理系 付 想 王 艷

目的：總結一例機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術患者圍術期的護理經驗。方法：通過對一例機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術患者進行圍術期護理，術前做好手術準備及心理護理，術中嚴密監測生命體征，做好皮膚護理，術后做好呼吸道、切口和管道的護理，指導患者逐步恢復活動與飲食。結果：通過醫護人員的努力、患者和患者家屬的配合，患者病情逐漸平穩，經過精心的護理，患者病情好轉，進一步治療后出院。結論：在臨床護理的過程中，除了應用護理程序對患者進行精心護理，還應該拓展護理思路，應用創新思維探索護理工具革新方案以提高護理質量；在實際護理工作中，要將護理學理論與患者實際情況相結合為患者制定個性化的護理計劃，這樣能達到更好的護理效果。

近年來，隨著機器人技術的發展以及循證醫學的證據支持，機器人手術被應用于越來越多的臨床領域[1-2]。機器人輔助腎部分切除術是治療腎腫瘤的一種創傷小、并發癥少、且能最大限度保護腎功能的微創手術[3]。和傳統的腹腔鏡手術相比機器人手術有其更為靈活、精確、穩定和三維視野的優勢。在復雜的腎部分切除手術中能達到相同手術效果的前提下，機器人輔助腹腔鏡下手術相比于傳統腹腔鏡手術能夠縮短術中缺血時間、減少術中出血量及出血產生的并發癥[4～5],使得復雜的腎部分切除手術能夠達到很好的安全性和可行性。相關文獻[3-5]指出本手術患者的圍術期護理需要更多的關注患者對這一新興手術方式產生的疑慮，加強心理護理，在術中則要注意器械臂的壓力作用對皮膚產生的不良影響，做好皮膚情況的觀察和護理，術后需要根據加速康復外科理念的指導，根據患者自身情況制定個性化活動方案并督促患者早期下床活動。在臨床護理實踐過程中遇到一例機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術患者，該例患者住院治療期間發生術后出血和腹腔引流管管夾處壓力性損傷，對該患者實施個性化護理發現護理效果較好，現將該患者的圍術期護理體會報告如下。

1 病例診治過程

患者，女，61歲，體檢發現右腎占位性病變半月余，B超顯示：右腎內低回聲團塊，提示右腎囊性腫瘤，考慮腎癌。

2018年7月30日，患者入浙江省某三甲醫院住院治療，入院時一般情況良好，體溫36.7度、脈搏76次/分、呼吸19次/分、血壓128/83mmHg，30年前行輸卵管結扎術，否認其他過敏史、家族史。

2018年7月31日，患者全麻下行機器人輔助腹腔鏡下右腎部分切除術，術中阻斷腎動脈時間8分鐘，手術順利。2018年8月1日患者心電監護提示心率140次/分，收縮壓70mmHg，患者貧血貌，面容痛苦，多汗，考慮腹腔出血，聯系介入科急診行DSA術，術中行右腎動脈造影，發現右側副腎動脈主干破裂，對比劑外溢，診斷為活動性出血，行止血術后轉入ICU治療。

2018年8月6日患者轉入泌尿外科病區治療，神志清，鼻胃管固定妥當，內置55cm，腸內營養液管道通暢，腹腔引流管固定妥當管路通暢，外接造口袋，引流出黃紅色液體，背部原胸引管夾管處二度條形壓力性損傷，破潰處紗布包扎。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

（1）心理護理。

患者術前對機器人輔助腹腔鏡下手術這一新興手術方式存在較多疑慮，通過交流了解了患者內心疑問并與患者及家屬進行有效的溝通[6]，著重向患者介紹達芬奇機器人操作系統的組成、手術操作流程、手術時間等，明確告訴患者醫生是手術的主導者，以解決患者在傳統觀念下產生的關于機器對人體進行手術的心理困擾。讓患者及家屬了解達芬奇機器人手術相較于傳統手術的治療優勢，使其充分認識和肯定新興技術的科技性和安全性[7]，患者增強了康復的信心并表示在醫療護理過程中積極配合。

（2）適應性訓練。

為幫助患者適應術后行為能力改變，指導患者正確認識可能發生的術后并發癥以及相關的預防措施和處理方法，告知患者術后早期絕對臥床的重要性，協助患者訓練平臥位解大小便；教會患者有效咳嗽和深呼吸，指導并訓練患者吹氣球，加強肺部功能鍛煉，避免在術后出現肺部感染；術前教會患者正確使用抗血栓壓力帶的方法，指導患者掌握腓腸肌鍛煉法[8]，以預防下肢深靜脈血栓形成。

（3）術前常規準備。

了解患者的心肺功能等健康狀況，積極地對患者進行健康教育，告知患者及家屬圍術期配合治療護理的注意事項。術前指導患者進食易消化的少渣飲食，術前一日進行腸道清潔，禁食12h，禁飲6h，以避免麻醉引起的嘔吐反應和繼發的呼吸道阻塞[8]；術前配血備血，手術開始前開放靜脈通路，為手術的順利完成提供有力保障；術前一日指導家屬協助患者沐浴或擦洗，做好患者術前衛生清潔工作，尤其是腹部、臍部等術區備皮部位要徹底清潔；術日晨協助患者更換寬松衣物，再次評估患者心理狀態和生命體征等。

2.2 術中護理

本例患者行右腎部分切除術需要安置左側臥位，在手術進行的過程中不能及時有效地更換體位，因此患者左顳、左肩峰、左髂嵴、左外踝等易受壓部位皮膚需要予以保護并加強觀察。另外，由于達芬奇機器人器械臂的壓力作用，術中發生皮膚急性壓力性損傷的可能性也較大[9]，因此在手術過程中還要注意觀察和保護患者與器械臂直接接觸的皮膚，必要時進行局部按摩[10]；由于手術時間的延長，患者發生低體溫的可能性也隨之增大[11]，因此術中需要密切監測患者體溫，同時使用三層中單覆蓋患者胸頸部、四肢進行保暖，避免不必要的皮膚暴露；利用二氧化碳氣體形成的氣腹和麻醉的作用會對患者的心肺功能產生影響，并且影響會隨著手術時間的增加而增大，因此需要在術中密切觀察患者術中狀態，防止患者發生手術并發癥。

同時，手術室醫護人員應該熟悉手術操作步驟并且達到手術配合默契，以最大限度縮短手術時間、降低手術并發癥的發生風險。

2.3 術后護理

（1）生命體征監測與管理。

術后應用心電監護儀密切監測患者心率、呼吸、血氧飽和度、血壓，術后密切注意患者呼吸頻率、肺部聽診情況和血氧飽和度變化，尤其是心率和血壓的變化能夠反映術后出血的情況，本例患者術后第二天心電監護顯示心率140次/分，收縮壓70mmHg，患者貧血貌，面容痛苦，多汗，緊急評估患者情況后匯報醫生及時進行相應檢查，確診為術后活動性出血；手術應激可導致下丘腦體溫調節中樞調定點上移從而產生不高于38.5℃的術后吸收熱，一般術后3天內退熱，否則考慮感染可能[3]。

（2）呼吸道管理。

術后觀察患者排痰能力，常規給予低流量氧氣輔助呼吸并保持呼吸道通暢，由于術中采用二氧化碳氣體形成氣腹，患者體內吸收大量二氧化碳可能會造成高碳酸血癥[3]，術后指導患者通過增加呼吸頻率和深度來排出體內過多的二氧化碳，同時密切監測患者的呼吸頻率和深度；患者轉入泌尿外科病區第3天，患者生命體征平穩后，指導并督促患者進行有效咳嗽和深呼吸，根據醫囑定時給予患者霧化吸入劑，促進排痰，預防肺部感染。

（3）切口和管道護理。

術后患者腹部和背部共有5個2～3cm切口，需要定時評估切口敷料滲血滲液情況，切口紅腫情況，協助更換敷料；患者術后帶回一根右腹腔引流管和一根導尿管，在護理過程中應明確各管道的標識，避免各管道通路扭曲、折疊、阻塞、脫落、變形[12]；管道引流液的顏色、性質、量也應該引起重視，及時發現出血及水電解質平衡紊亂的情況；為防止逆行性感染，引流袋進液口水平位置應低于引流管位于腹腔內的頭端水平位置，告知患者及家屬臥床時保持低位懸掛，移動引流袋時夾閉引流管，下床活動時將引流袋夾持在褲腿位置，腹腔引流管于2018年8月16日拔出；本例患者自ICU返回病區時背部原胸引管夾管處二度條形壓力性損傷，破潰處紗布包扎，按照二度壓瘡常規護理。

（4）活動指導。

術后早期絕對臥床時，協助患者完成軸線翻身動作，以預防壓力性損傷，指導患者應用抗血栓壓力帶預防下肢深靜脈血栓形成[13]；根據加速康復外科理念，患者應早期活動[14]，活動范圍按照床上、床旁、病室內、病區內的順序逐步擴大，活動頻率和活動時長根據患者恢復情況逐步增加。患者自ICU返回泌尿外科后，第1天，指導家屬對患者四肢進行輕柔按摩，促進肢端血液循環；第2～4天，與主管醫生共同評估之后對患者進行翻身操作以緩解平臥位時腰背部皮膚長時間受壓；第5天，腹腔引流液顏色變淺，患者主訴疼痛減輕，各項檢驗指標趨于正常，經主管醫生評估同意后指導患者開始活動，協助患者完成床旁坐位，每天3次每次5分鐘；第7天，患者完成床旁坐位時無不適主訴且腹腔引流液顏色正常，指導患者床旁移動，每天3次每次5分鐘；第8天，指導患者病室內行走，每天3次每次5分鐘；第9～10天，指導家屬陪同患者進行病區內較長距離行走，初次行走50米，腹腔引流液顏色未加深、患者無不適主訴，告知家屬之后的病區內行走根據患者主訴有無不適和引流液顏色是否加深來進行。

（5）飲食護理。

術后禁水6h,禁食24h，患者排氣后指導患者家屬給予適量流質飲食，早期避免進食牛奶等易產氣的流質飲食，后期指導患者逐漸過渡到半流質飲食、普食[12]，飲食以高熱量、高蛋白、高維生素食物為主，多飲水，多食水果蔬菜，避免便秘。

（6）心理護理。

患者麻醉復蘇后因為疼痛和麻醉后反應而產生消極情緒，在患者清醒后告知患者手術已經結束，向患者宣教嘔吐是麻醉后正常反應，嘔吐反應表明麻醉正在恢復，鼓勵、安慰患者；患者出現惡心嘔吐，安置患者頭偏一側臥位，及時清理口鼻腔嘔吐物、分泌物，遵醫囑應用止吐藥以增加患者舒適[8]；指導其使用自控式止痛泵，同時協助患者安置舒適體位以減輕疼痛體驗；囑咐家屬保持好病室內安靜、清潔的環境以增加患者舒適體驗；鼓勵家屬陪伴患者、傾聽其內心感受并耐心安慰患者，為患者提供心理支持；切口使用小號敷貼覆蓋，增加患者對疾病恢復的信心，減輕心理負擔[15]，增加康復的信心。

（7）出院指導。

患者術后住院18天住院，指導患者出院后根據身體恢復情況選擇活動方式和活動強度。囑患者術后1個月內盡量避免進行彎腰等腰部用力的活動，避免到人多擁擠的地方，3個月內避免劇烈運動[8]，在進行打噴嚏、咳嗽等增加腹腔壓力的活動時注意用手托扶腰部以保護腎區；在活動的同時注意保證充足休息，多飲用水質達標且加熱煮沸的水，避免飲用井水、泉水等水源，多進食營養豐富、易消化的食物，避免使用磺胺類抗生素、卡那霉素等對腎臟有毒副作用的藥物[12]；定期復查腎功能。

3 體會

通過對該例機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術患者進行圍術期護理，發現該手術方式精準、微創的特點對需要進行腎切除的患者治療有積極意義，值得臨床推廣，結合該手術方法的特點和患者實際情況進行護理能減少并發癥的發生，促進患者恢復。

從個案護理過程中發現問題并積極解決問題，促進臨床護理發展。翻身、被動運動等操作對于臥床患者壓力性損傷的預防有積極意義，但是對引流管管夾處壓力性損傷的預防效果不佳，針對這種接觸面小、移動不便的危險因素，護理過程中發現可以設計接觸面相對柔軟且支撐面積相對較大的支撐物覆蓋于腹腔引流管管夾處，增大局部受力面積、緩沖壓力以預防引流管管夾處壓力性損傷。經過思考和設計提交了一款實用新型專利申請：腹腔引流管管夾壓力性損傷防護罩，并獲得授權（實用新型專利：ZL201920123354.3）。

腹腔引流管管夾壓力性損傷防護罩（一種支撐物）介紹如下所示：

支撐物主體材料使用硬質塑料，支撐物形狀類似烏龜背甲，腹腔引流管被支撐物覆蓋，從而使人體背部皮膚接觸寬闊的“龜甲”背面，而腹腔引流管原有管道從支撐物下通過；支撐物背面覆蓋一層海綿狀物質，用以緩沖壓力；支撐物內側安裝卡線扣，用以將支撐物固定在腹腔引流管上；卡線扣的卡口內覆蓋一層海綿狀的彈性物質，在支撐物整體能夠卡在腹腔引流管上的同時使得固定更牢固，同時，卡口內的海綿狀彈性物質可以使支撐物適合不同型號的腹腔引流管。腹腔引流管管夾壓力性損傷防護罩（一種支撐物）視圖，見圖1。腹腔引流管管夾壓力性損傷防護罩（一種支撐物）模型圖，見圖2。

圖1 腹腔引流管管夾壓力性損傷防護罩（一種支撐物）視圖

圖2 腹腔引流管管夾壓力性損傷防護罩（一種支撐物）模型圖

4 結語

新興的加速康復外科觀念認為術后早期活動可以促進腸道功能的恢復[16]、有利于痰液排出、有利于膀胱功能恢復、促進血液循環。本案例患者年齡較大，應充分結合實驗室檢查結果、引流液的顏色、性質和量、患者主訴情況后開始階段性增加活動頻率和活動量，并且每一階段活動周期要適當延長，以適應老年人機體功能恢復較慢的生理特點。