全膝關節置換術治療膝內翻畸形的中期效果分析

鄭大偉，劉曉之，劉剛

（聊城市中醫醫院 骨關節科，山東 聊城 252003）

膝骨關節炎是一種臨床常見的膝關節退行性病變，一般發病人群以老年人居多。隨著我國人口老齡化加劇，我國骨關節炎患者已高達4 000萬，且以每年不低于30 萬患者的速度增長[1]。患者常見臨床癥狀包括關節間隙變窄、膝關節部位疼痛及關節活動度減小。當患者膝關節退變發展至終末期，常發生膝關節畸形等嚴重合并癥，膝關節內翻、外翻及屈曲畸形是膝關節畸形的常見表現，且以內翻占比最高，達到膝關節畸形的90%以上[2]。脛骨結構異常及膝關節周圍軟組織失衡是膝關節內翻畸形的重要發生機制，骨關節炎長期刺激會導致脛骨內側出現增生骨贅，進一步導致內側軟組織張力升高及內外側軟組織攣縮、松弛，使得內外側張力不平衡，加重膝蓋內側磨損[3]。脛骨結構性異常會導致膝關節內外側半月板承受的應力不均衡，受力不均會進一步加重膝關節內側半月板磨損，脛骨內側骨塊易發生缺損。脛骨結構發生缺損后會進一步加重膝內翻，從而導致惡性循環[4]。目前改良版Krackow 膝內翻分型按照內翻角度大小將膝關節內翻分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，全膝關節置換術（total knee arthroplasty,TKA）術中需根據患者內翻畸形程度對患側膝關節進行充分截骨以及軟組織松解平衡，因分型不同也會導致患者手術效果及預后存在差異。臨床研究證實TKA可以減少終末期關節病患者疼痛癥狀，提高患者關節功能和生活質量[5]。本文研究不同Krackow 分型患者行TKA 術后的臨床療效以及膝關節活動度改善情況，以期為TKA 的預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取聊城市中醫醫院2017年1月—2019年1月收治的膝關節內翻畸形患者80 例作為研究對象，共98 膝。其中，男31 例，女49 例；年齡52～78 歲，病程4～10年。根據改良版Krackow 分型將98 膝內翻膝關節分為Ⅰ型34 例（40 膝）、Ⅱ型26 例（36 膝）、Ⅲ型20 例（22 膝），所有患者均接受TKA。3 種不同分型患者性別、年齡及患側分布情況等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

納入標準：①根據診斷標準，所有患者均診斷為骨關節炎且合并不同程度的膝關節內翻[6]；②所有患者均為首次接受TKA 且手術均為同一術者完成；③所有患者均按照改良版Krackow 分型標準進行分型[7]，Ⅰ型：膝關節內翻角度<10°，關節周圍僅存在輕度骨贅，膝關節外側韌帶復合體出現輕度松弛；Ⅱ型：膝關節內翻角度為10～20°，關節周圍存在中度骨贅，膝關節外側韌帶復合體出現中度松弛但脛骨內側未出現明顯的骨缺損征象；Ⅲ型：內翻角度>20°，關節周圍存在嚴重骨贅，膝關節外側韌帶復合體出現重度松弛且脛骨內側具有明顯骨缺損征象；④臨床資料完整并簽署知情同意書。

排除標準：①近期接受過膝關節手術；②患側膝關節炎為肌肉或神經系統疾病導致的神經性關節炎；③伴有嚴重骨質疏松；④存在認知障礙或患有精神病無法配合研究。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備入院后首先對患者進行X 射線攝片（拍攝部位為患肢關節正位、側位），同時在負重狀態下拍攝雙肢全長位X 射線片，測量患者膝關節內翻角度。通過X 射線片觀察患者骨缺損及脛骨內側平臺磨損情況，同時檢查患者膝關節屈曲功能、膝關節活動度、側副韌帶松緊度，綜合以上情況對患者膝關節進行HSS 評分。本研究膝關節內翻畸形判斷標準：雙下肢站立全長位X 射線片顯示下肢力線并非通過膝關節中點而是通過膝關節內側[8]。對患者進行胸片、心電圖等常規檢查及相應體格檢查以明確患者手術耐受能力。

1.2.2 手術過程術前30 min 給予抗生素靜脈滴注，全身麻醉后患者取平臥位，于膝關節正中央切一小口，充分暴露關節囊和膝關節，切除兩側半月板、交叉韌帶及脂肪墊，適當松解兩側攣縮軟組織，并充分糾正膝關節力線，切除增生骨贅。然后將膝關節屈膝成90°，先后對脫位膝關節股骨和脛骨進行截骨，并使用骨水泥將股骨與脛骨假體固定后在關節內放置引流管，在保持屈膝90°狀態下將患者關節囊縫合好。另外在假體安放和縫合切口之前，于患者關節腔軟組織處注射羅哌卡因、嗎啡、腎上腺素、地塞米松等藥物以減輕患者疼痛。患者手術過程中均采取自動氣壓止血帶止血，縫合關節囊后松開止血帶。術后12 h 給予患者利伐沙班抗凝藥物以預防術后下肢靜脈血栓，同時給予鎮痛藥物以緩解傷口疼痛，常規應用抗生素預防感染。

1.3 術后隨訪

術后通過電話或門診等方式對所有患者進行隨訪。隨訪從手術當日開始，隨訪時間為24 個月。

1.4 觀察及評價指標

①不同Krackow 分型患者手術前及隨訪24 個月時的HSS 評分。采取HSS 評分量表[9]對所有患者進行調查問卷，由關節功能22 分，疼痛30 分，屈曲畸形、關節穩定、肌力各10 分，關節活動度18 分共同組成HSS 評分總分。關節功能與HSS 得分成正比，即得分越高，關節功能越好，可分為優（≥85 分）、良（70～84 分）、中（60～69 分）、差（<59 分）4 個等級。②不同Krackow 分型患者手術前后的內翻角度、膝關節活動度、膝關節內翻角度。③各組患者手術后并發癥發生率。④患者術后感染、關節腔積血、血栓等合并癥發生情況。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，各組手術前后的比較用配對t檢驗，多組間服從正態分布的計量資料的比較用單因素方差分析，進一步兩兩比較用SNK-q檢驗；計數資料以率或構成比表示，比較用χ2檢驗，對頻數≥40，同時存在理論頻數1 ≤T<5，則采用似然比χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

3 種不同Krackow 分型患者性別、年齡、病程，以及患側分布情況等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 不同Krackow分型患者膝關節內翻角度比較

手術前、后3 組不同Krackow 分型患者膝關節內翻角度比較，差異有統計學意義（P<0.05），Ⅰ型患者內翻角度小于Ⅱ、Ⅲ型患者（P<0.05），Ⅱ型患者內翻角度小于Ⅲ型患者（P<0.05）。手術后3 組不同分型患者膝關節內翻角度與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。典型病例見圖1。

圖1 I型和II型Krackow分型患者手術前膝關節面角測量X射線片

表2 不同Krackow分型患者膝關節內翻角度比較[（°），±s>）]

表2 不同Krackow分型患者膝關節內翻角度比較[（°），±s>）]

注：①與I型比較，P<0.05；②與Ⅱ型比較，P<0.05。

組別Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型F 值P 值n 34 26 20術前8.11±1.36 15.45±2.12①24.52±3.18①②416.575 0.000術后5.32±0.85 7.52±1.21①9.52±2.18①②69.398 0.000 t 值11.002 19.492 18.248 P 值0.000 0.000 0.000

2.3 不同Krackow 分型患者手術前后HSS 評分比較

手術前不同分型患者HSS 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），Ⅰ型患者HSS 評分高于Ⅱ型、Ⅲ型患者；手術后不同分型患者HSS 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），Ⅰ型患者高于Ⅱ型、Ⅲ型患者，Ⅱ型患者高于Ⅲ型患者；手術后不同Krackow 分型患者HSS 評分與手術前比較，差異有統計學意義（P<0.05），較手術前上升。見表3。

表3 不同分型患者手術前后HSS評分比較（±s>）

表3 不同分型患者手術前后HSS評分比較（±s>）

注：①與I型比較，P<0.05；②與Ⅱ型比較，P<0.05。

組別Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型F 值P 值n 術前54.26±6.32 49.52±5.13①48.49±5.01①10.076 0.000 34 26 20術后 t 值25.836 31.783 24.174 93.58±7.26 88.63±5.31①85.41±5.12①②13.792 0.000 P 值0.000 0.000 0.000

2.4 不同Krackow 分型患者手術前后膝關節活動度比較

手術前不同分型患者膝關節活動度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；手術后不同分型患者膝關節活動度比較，差異有統計學意義（P<0.05），Ⅰ型患者高于Ⅱ型、Ⅲ型患者，Ⅱ型患者高于Ⅲ型患者；手術后不同分型患者膝關節活動度與手術前比較，差異有統計學意義（P<0.05），手術后優于手術前。見表4。

表4 不同分型患者手術前后膝關節活動度比較[（°），±s>）]

表4 不同分型患者手術前后膝關節活動度比較[（°），±s>）]

注：①與I型比較，P<0.05；②與Ⅱ型比較，P<0.05。

組別Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型F 值P 值n 34 26 20術前88.47±5.69 86.55±4.58 85.98±4.15 2.265 0.109術后109.74±8.62 98.64±6.37①94.71±5.03①②43.993 0.000 t 值27.108 35.248 31.026 P 值0.000 0.000 0.000

2.5 患者術后并發癥發生情況比較

3 組不同Krackow 分型患者術后均未出現嚴重并發癥，僅Ⅱ型和Ⅲ型患者中各有1 例在TKA 術后發生感染，其余患者未發生血栓、關節腔積血等嚴重并發癥，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別有3、4、2 例患者出現膝關節屈曲受限，3 組患者總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.984，P=0.611）。見表5。

表5 3組患者術后并發癥發生情況比較

2.6 典型病例

患者女性，72 歲，病程7年，雙側Ⅲ型內翻畸形，術前內外側軟組織平衡不良，TKA 術中填入假體，術后關節功能恢復良好，HSS 評分85.3 分，膝關節活動度93.8°，內翻角8°；患者男性，75 歲，病程8年，雙側Ⅲ型內翻畸形，TKA 術中發現左膝脛骨平臺內側發生嚴重骨缺損，給予螺釘修復以及骨水泥固定，術后關節功能恢復良好，HSS 評分84.3 分，膝關節活動度92.4°，內翻角7°。見圖2、3。

圖2 患者（女）術前及術后雙下肢全長位X射線片

圖3 患者（男）術前及術后雙下肢全長位X射線片

3 討論

目前，針對使用非甾體類抗炎藥效果不顯著或者病情較嚴重患者推薦使用TKA 治療[10]。膝內翻主要是由膝關節骨質結構缺損以及軟組織失衡導致，而TKA 術式可以有效對截骨以及軟組織進行平衡，從根本上改變患者膝關節的病理狀態。但仍有研究報道術前膝關節內翻畸形程度會對TKA治療效果產生重要影響[5]。

本研究結果顯示術后3 組不同Krackow 分型患者內翻角度、HSS 評分以及膝關節活動度較術前均改善，且Ⅰ型患者內翻角度、HSS 評分、膝關節活動度高于Ⅱ型、Ⅲ型患者，Ⅱ型患者高于Ⅲ型患者。說明不同Krackow 分型患者經TKA 手術治療后均具有療效，膝關節功能得到有效改善，但內翻嚴重程度加重的Ⅱ和Ⅲ型患者HSS 評分仍低于Ⅰ型患者，預后不及Ⅰ型患者。

不同Krackow 分型患者膝關節內翻病理改變嚴重程度不同，手術方法與預后改善程度也存在一定差異。Ⅰ型患者內翻程度較輕，因此在手術過程中僅需對骨贅進行清除和正常截骨以達到良好的平衡間隙。Ⅱ型患者內翻程度明顯加重，脛骨平臺內側骨平臺也會存在較明顯的缺損。Ⅲ型患者存在異常嚴重的膝關節內翻畸形且骨缺損也比較明顯，在松解內側副韌帶深層的同時還需要對內側副韌帶淺層進行松解。如果進行最大程度的松解仍無法達到滿意間隙平衡，則需要考慮更換假體。骨缺損嚴重者，還需要考慮增加脛骨截骨量或者直接采用骨水泥對其進行填充[11-14]。CHO等[15]在一項骨關節炎研究中發現，無明顯內外翻患者在行TKA 術后的HSS 優良率可達90%以上，而膝關節內外翻角度超過20°患者的術后HSS 優良率僅80%左右。CHO 等[16]研究也證實骨關節炎伴膝關節內翻患者的膝內翻程度與患者行TKA 術后的HSS評分呈負相關，以上研究進一步佐證了本文的研究結論。也提示骨關節炎并發膝關節內翻患者應及時就診，及早進行手術，對于改善預后具有積極意義。

綜上所述，TKA 治療不同Krackow 分型的膝內翻畸形可改善患者膝關節活動度、內翻角度以及HSS 評分，應及早進行手術干預治療。