經皮跨傷椎與經傷椎短節段后路內固定治療胸腰椎骨折的臨床療效及力學性能比較*

王榮，劉巖路，佟敏，楊濤，劉俊峰，黃異飛

（新疆醫科大學附屬中醫醫院 脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830001）

近些年隨著社會經濟的發展，車禍和高空墜落事故頻發，以及人口老齡化的加劇，脊柱骨折的發生率也相應上升，而脊柱損傷中50%～74%為胸腰椎骨折[1]。經皮跨傷椎與經傷椎短節段后路內固定治療胸腰椎骨折均有不錯的近期療效[2]。但關于兩種手術方式治療的臨床長期療效和力學性能比較尚無定論，循證醫學證據匱乏[3]。本研究擬通過對35 例胸腰椎骨折患者進行隨訪觀察，綜合評估兩種手術方式的臨床療效以及力學性能差異，以期為外科臨床醫師提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年3月新疆醫科大學附屬中醫醫院收治的胸腰段骨折患者35 例。納入標準：①年齡20～55 歲，骨密度測定值正常；②無神經脊髓損傷癥狀和體征；③TLICS 評分[4]≥4 分，Magerl 分型[5]A 型；④X 射線測量骨折椎前緣高度比>30%，且局部后凸Cobb 角>15°；⑤CT 檢查顯示椎體后兩側椎弓根均無損傷，椎管內無明顯占位或占位<15%、骨折塊無翻轉。排除標準：①轉移瘤、結核等所造成的病理性骨折；②存在嚴重骨質疏松或病理性骨折；③合并心血管、血液系統等嚴重的內科疾??；④精神異常，無自主意識。

兩組患者均為單節段椎體損傷，術前影像評估傷椎椎弓根及后方韌帶復合體完整，術前評估均具備傷椎置釘條件，考慮到跨傷椎四釘置釘治療胸腰椎骨折為臨床治療單節段胸腰椎成熟的有效手術方式，且納入患者后方韌帶復合體完整，故未延長固定節段。術前與患者溝通并綜合考慮經傷椎六釘較跨傷椎四釘創傷相對大、手術時間較長、手術費用高等因素，依據患者意愿，采用經皮跨傷椎或經傷椎短節段后路內固定術治療，并分為A、B 兩組。A 組17 例患者，男性10 例，女性7 例；年齡35～67 歲，平均（48.41±9.87）歲；致傷原因：墜落11 例、車禍5 例、砸傷1 例；損傷節段：T111 例、T125 例、L16 例、L25 例；疼痛視覺模擬評分（VAS）[6]（8.58±2.31）分；Oswestry 功能障礙指數（ODI）[7]（41.87±3.31）。B 組18 例患者，男性10 例，女性8 例；年齡38～67 歲，平均（48.71±9.65）歲；致傷原因：墜落10 例、車禍6 例、砸傷2 例；損傷節段：T111 例、T126 例、L16 例、L25 例；VAS 評分（8.62±5.26）分；ODI（42.02±3.16）。兩組的性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，全部患者對研究知情并簽署知情書。

1.2 方法

所有患者均選用靜脈復合全身麻醉?；颊呷「┡P位，墊好體位，并懸空腹部，使腰背部后伸，G 型臂透視定位傷椎及其鄰近上下各椎的雙側椎弓根，并標記。常規術區消毒、鋪巾。依據患者體型，在擬置釘椎體棘突旁開約3 cm 作橫行手術切口約1.5～2.0 cm，置入穿刺針并用G 型臂透視，穿刺針位置應在椎弓根投影的2 點或11 點，當側位片提示穿刺針穿過椎弓根到達椎體后緣時，正位片針尖位置應在椎弓根內側緣。隨后步驟根據是否經傷椎置釘分為以下兩種：

A 組即經皮跨傷椎置釘組：依次經皮置入導絲、再次G 型臂透視確定擬置入的椎弓根固定釘，攻絲后分別于傷椎上下各一鄰椎的雙側椎弓根置入長短粗細合適的椎弓根固定釘，并透視至其滿意位置。放入預彎好的兩根鈦棒，先預緊一側螺帽，撐開器縱向撐開復位后擰緊另一側。G 型臂透視見椎體高度恢復。檢查固定情況。

B 組即經傷椎短節段后路內固定組：確定進針點后，經上述同樣流程于傷椎上下各一鄰近椎體的雙側椎弓根分別置入合適的椎弓根固定釘后，在傷椎的兩側椎弓根分別置入較短的椎弓根萬向釘，傷椎置釘長度以不通過椎體內骨折線為宜。透視確定螺釘位置滿意后上棒，先預緊傷椎螺帽，再預緊兩端螺帽，結合影像資料，重點撐開終板損傷較重一側后上緊螺帽，另一端適度撐開。透視確定椎體高度恢復情況?；謴蜐M意后，檢查固定。大量生理鹽水沖洗手術切口，分層皮內縫合切口，術區不放置引流管。

術后1 周予以出院，叮囑患者術后1 個月開始腰背肌肌力鍛煉，術后12 個月內避免重體力勞動及劇烈運動。術后3個月、6個月、12個月定期回院復診。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況包括手術時間、失血量、切口長度。

1.3.2 力學性能正、側位X 射線片檢查并測量后凸Cobb 角（傷椎上下終板夾角）并計算骨折椎前緣高度比[9]（傷椎前緣實際高度/傷椎前緣參考高度×100%）。后凸Cobb角越小，表明骨折矯正復位越好；骨折椎前緣高度比值越大，表明椎體高度恢復越好。

1.3.3 臨床療效①疼痛程度：以VAS 評分評估并比較兩組患者術前及末次隨訪（術后12 個月）的疼痛情況。VAS 評分總分10 分，分值越高表明患者疼痛程度越嚴重。②活動能力：以ODI 評分評估并比較兩組患者術前及末次隨訪（術后12 個月）的活動能力情況。ODI 評分總分50 分，分值越高表明患者活動能力越差。

1.3.4 安全性統計患者術后切口愈合情況及不良事件發生情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s>）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術情況比較

兩組手術時間、失血量、切口長度比較，差異有統計學意義（P<0.05），B 組手術時間較長，失血量較多，切口也較長（P<0.05）。見表1。

表1 兩組的手術情況比較（±s>）

表1 兩組的手術情況比較（±s>）

組別A組B組t 值P 值n 17 18手術時間/min 96.47±14.66 115.68±19.27 2.928 0.015失血量/ml 125.45±24.51 172.36±27.63 3.371 0.013切口長度/cm 7.58±1.44 12.06±1.13 3.912 0.011

2.2 兩組的力學性能比較

兩組術前、術后1 周、末次隨訪凸Cobb 角比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點凸Cobb 角、骨折椎前緣高度比有差異（F=23.125 和85.232，均P=0.000）。②兩組后凸Cobb 角、骨折椎前緣高度比有差異（F=45.252 和110.122，均P=0.000），術后1 周與末次隨訪時B 組后凸Cobb角較小，骨折椎前緣高度比較大，力學性能較好。③兩組的后凸Cobb 角、骨折椎前緣高度比變化趨勢有差異（F=10.252 和35.452，均P=0.000）（見表2）。典型病例見圖1。

圖1 典型病例

表2 兩組的力學性能指標比較（±s>）

表2 兩組的力學性能指標比較（±s>）

組別n 后凸Cobb角/（o）骨折椎前緣高度比/%術后1周8.46±2.55 8.26±2.67 A組B組17 18術前19.02±4.60 18.77±4.63末次隨訪11.23±2.71 9.31±2.52術前51.87±7.45 52.16±7.79術后1周89.46±5.62 90.32±5.38末次隨訪77.32±11.13 84.51±10.30

2.3 兩組臨床效果比較

術前兩組的VAS 評分、ODI 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；至末次隨訪，兩組的VAS 評分、ODI 均下降（P<0.05），其中B 組VAS 評分、ODI 均低于A 組（P<0.05）；兩組的VAS 評分差值和ODI 差值比較，差異也有統計學意義（P<0.05），A 組較B 組低。見表3、4。

表3 兩組VAS評分比較（±s>）

表3 兩組VAS評分比較（±s>）

注：?與術前比較，P<0.05。

組別A組B組t 值P 值差值3.00±1.01 6.18±0.65 10.916 0.000 n 17 18術前8.02±1.12 8.03±1.13 0.026 0.979末次隨訪5.02±0.75?1.85±0.32?16.430 0.000

表4 兩組ODI比較（±s>）

表4 兩組ODI比較（±s>）

注：?與術前比較，P<0.05。

組別A組B組t 值P 值差值38.72±1.15 40.76±1.35 4.799 0.000 n 17 18術前41.87±3.31 42.02±3.16 0.219 0.962末次隨訪3.15±0.64?1.26±0.57?6.151 0.007

2.4 兩組手術安全性評價

兩組術后手術切口均為Ⅰ期愈合，未出現感染等并發癥。術后隨訪均無釘棒松動、斷裂及脫落情況。A 組術后有1 例患者鄰近椎體骨折，B 組0 例。

3 討論

短節段內固定術是治療胸腰椎骨折常用的手術方式，其中常見的經傷椎短節段后路內固定術具有創傷小、操作簡單、固定節段少等特點[9]。隨著經皮微創內固定技術的快速發展，經皮短節段后路內固定術逐漸被廣泛應用，成為胸腰椎骨折手術治療的熱點[10]。目前，關于經皮跨傷椎與經傷椎短節段后路內固定治療的中遠期療效的報道較少，兩者的治療效果差異仍未取得廣泛共識，尚需大量臨床資料證實。

本研究中，兩組的手術情況比較，B 組的手術時間較長、失血量較大、切口也較長。結果提示，經皮跨傷椎短節段后路內固定術治療在手術上具有一定的優勢。分析原因認為，相對于經傷椎短節段后路內固定術，經皮跨傷椎無需在傷椎置釘和剝離椎旁肌，手術切口長度需求相對較小，對機體干擾較小，手術操作步驟相對簡單，利于縮短手術時間，減少失血量。本次研究結果與葛大明等[11]研究結果相似。后凸Cobb 角、骨折椎前緣高度比是評價術后椎體矯正和高度復位效果的常用指標[12]。本研究中，兩組手術治療后的后凸Cobb角和骨折椎前緣高度比均較術前有明顯的向好變化。術前和術后1 周比較，兩組的上述指標差異無統計學意義；末次隨訪時，B 組的上述指標優于A組。結果提示，兩種術式對胸腰椎骨折的矯正復位近期療效均較好，但經皮經傷椎短節段后路內固定術的中遠期效果更好，能為患者胸腰椎提供穩定的生物力學性能。分析其原因：經皮跨傷椎短節段后路內固定術是通過螺釘與正常椎體進行雙平面固定來間接復位骨折椎，因無骨折椎置釘，故缺少了復位固定棒對骨折椎的向前頂推復位的作用力，復位棒的懸梁臂作用不能體現，僅僅依靠內固定物的撐開及支撐作用完成復位，使得復位力量在骨折椎處明顯減弱，抗軸向和旋轉方面的力學強度弱，容易增加移位的風險，最終可能導致術后中遠期骨折椎前緣高度增加、后凸Cobb 角丟失明顯，造成胸腰椎力學性能不穩定[13]。經傷椎短節段后路內固定術是在骨折椎和其上下毗鄰的椎弓根及椎體內置釘，直接以骨折椎為中心支點頂推后柱，增加了前縱韌帶的張力，促進骨折椎復位，增加的骨折椎椎弓根螺釘可以增強復位的把持力度，利于矯正骨折；其形成的3 平面，使骨折椎椎弓根與關節突的連續性較好，鄰近椎體、骨折椎椎弓根、椎弓根釘共同承擔應力，軸向承載能力、抗軸向和旋轉能力均增加，因而對胸腰椎骨折有較好的矯正復位效果，且持續穩定[14]。

疼痛是骨折后的典型臨床特征，部分患者會因無法耐受疼痛而懼怕甚至逃避主動的功能訓練，長此以往，容易造成運動障礙、肌肉萎縮等[15]。VAS 評分、ODI 分別是評估骨折治療術后疼痛和活動能力的常見指標。本研究結果顯示，兩組術后末次隨訪的VAS 評分、ODI 均較術前下降，且B 組低于A 組。結果提示兩種術式對在緩解疼痛、促進術后活動能力提高均具有重要價值，其中經傷椎短節段后路內固定術的中遠期效果更顯著。分析原因認為可能是受益于經傷椎短節段后路內固定術的中遠期矯正復位效果更好，為患者胸腰椎提供了持續穩定的力學性能，利于患者術后癥狀改善和功能恢復。兩組的手術切口均愈合較好，未出現感染等情況，同時也無釘棒松動、斷裂和脫落，但A 組有1 例患者鄰近椎體骨折。兩組的手術安全性相當，所得結果與王遙偉等[16]的研究結果不同，造成這種現象的原因可能是與本研究納入樣本量過少有關，與排除脊髓神經損傷患者有關。

綜上所述，經傷椎后路內固定治療胸腰椎骨折的手術時間、切口長度較經皮跨傷椎長，失血量多，但中遠期的臨床療效顯著，可為患者胸腰椎提供持續穩定的力學性能。