椎間孔鏡下靶點穿刺治療游離脫垂型腰椎間盤突出癥的臨床療效分析

張波波，侯東峰，王瑩，任志偉，楊康平，楊益民

（1.西安交通大學第一附屬醫院 骨科，陜西 西安 710061；2.西安唐城醫院 骨科，陜西 西安 710016）

經皮內鏡下椎間盤切除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD）已經普遍應用于腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）的治療，多年臨床結果證實，其具有創傷小、臨床效果可靠等特點[1]。然而，對于游離脫垂型LDH，由于突出組織移位，常規椎間孔鏡技術顯露困難，往往導致無法完全摘除游離部分而影響手術效果。早期對于此類患者，大多數醫師將傳統開放手術作為首選。隨著后路椎板間入路技術的發展，有些醫師開始選擇經椎板間隙的內鏡下椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）完成此類手術，PEID 允許椎間孔鏡的工作通道有相對較大的移動范圍，可以較容易地顯露并摘除游離髓核[2-3]。但椎板間隙入路并非自然解剖間隙，需先咬開黃韌帶，且對于硬膜及神經根的牽拉較大，部分患者會出現不同程度的殘留癥狀。近年來一些手術者[4-7]嘗試采用側路經椎間孔入路摘除游離脫垂的髓核組織，顯示了良好的效果。本研究在常規PETD 的基礎上，根據患者髓核游離的具體位置，采用個性化的靶點穿刺技術治療游離脫垂型LDH，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年6月—2018年6月西安交通大學第一附屬醫院26 例LDH 患者。其中，男性14 例，女性12 例；平均年齡（39.269±10.352）歲；平均體重指數（BMI）（22.731±2.127）kg/m2。責任間隙L4、523例，L3、42 例，L2、31 例。影像學資料包括術前6 位片、CT、磁共振成像（MRI）及術后MRI。參照LEE 等[8]術前MRI 矢狀位髓核的位置，將脫垂部位分成4 區。1區：上位椎弓根下緣水平至上位椎弓根下緣下3 mm水平；2 區：上位椎弓根下緣下3 mm 水平至上位椎體下緣水平；3 區：下位椎體上緣水平至下位椎弓根中點水平；4 區：下位椎弓根中點水平至下位椎弓根下緣水平。本組脫垂至1 區及4 區的共7 例，脫垂至2 區及3 區的共19 例。隨訪采用門診隨訪或電話、微信隨訪。

納入標準：①患者主訴為腰背部疼痛及下肢疼痛、麻木或下肢肌力下降；②臨床癥狀與術前MRI 及CT 相符；③保守治療3 個月以上無效；④MRI 及CT 證實為游離脫垂型LDH。排除標準：①MRI 及CT 顯示為中央管狹窄及側隱窩狹窄；②CT顯示突出的椎間盤組織有較大范圍的明顯鈣化；③之前有同一節段手術史；④患者無法配合。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，腹部懸空，折屈手術床，使髖關節呈屈曲90°位。C 型臂透視定位責任椎間隙。穿刺點的選擇主要依據術前PACS 影像測量的MRI軸位穿刺通道旁開中線距離、髓核脫出位置、椎間隙水平、患者體型。外展角度及頭傾角度的選擇主根依據游離髓核位置調整，使穿刺路線正對靶點髓核組織。穿刺點皮膚及皮下組織使用1%利多卡因溶液浸潤麻醉后，18 G 穿刺針透視引導下局部浸潤麻醉至上關節突尖部、椎間孔位置，若穿刺針順利進入椎間孔，則沿穿刺針置入導絲進入椎管內，再沿導絲置入鉛筆頭狀的軟組織擴張管，若此過程中，患者訴下肢放射痛，則需適當調整擴張管角度，避免刺激出口神經根。當鉛筆頭尖端觸及上關節突骨質時，置入環鉆保護套管，透視下環鋸切除上關節突及椎弓根部分骨質，進行椎間孔擴大成形。更換工作套管并緩慢旋入并透視證實。若穿刺針不能進入椎間孔時，同樣置入導絲，沿導絲逐級置入導棒后置入工作通道，置入椎間孔鏡，鏡下環鉆結合磨鉆磨除上關節突及椎弓根部分骨質，擴大椎間孔。置入椎間孔鏡后，術野雙極電凝止血，若成形時的骨塊未帶出，此時可用髓核鉗夾出，顯露游離椎間盤組織，周緣射頻電凝止血并松解，整塊或分塊夾出游離髓核組織，若游離髓核組織未能充分顯露或無法完全夾出，可后退通道，可再次使用鏡下磨鉆擴大椎間孔，以便操作。轉動工作通道，顯露黃韌帶及神經根，咬除部分黃韌帶，進一步探查神經根并行松解，繼續旋轉通道，保護神經根及硬膜囊，顯露椎間隙，咬除纖維環破口附近松動髓核組織，射頻電凝周緣進行纖維環成型，再次探查神經根全程，證實無壓迫及活動性出血點、無骨塊殘留，拔出通道，穿刺口縫合，結束手術，臥床3 d 后，佩戴腰圍下地活動。

1.3 觀察指標

記錄手術時間，住院時間，術后并發癥。術后隨訪包括術后3 個月、術后12 個月及末次隨訪。疼痛采用VAS 評分，功能采用Oswestry功能障礙指數（ODI）。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 13.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s>）表示，比較用單因素方差分析，采用Bonferroni 校正法對檢驗水準進行校正。組內比較用配對t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者平均保守治療時間（6.692±2.839）個月，平均手術時間（72.521±15.232）min，術中平均出血量（10.013±3.004）ml，平均住院時間（3.577±0.902）d。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間（18.192±2.669）個月。術前、術后3 個月、術后1年、末次隨訪背部疼痛VAS 評分比較，差異有統計學意義（F=424.439，P=0.000）；下肢疼痛VAS 評分比較，差異有統計學意義（F=583.947，P=0.000）；ODI 比較，差異有統計學意義（F=1221.461，P=0.000）。與術前比較，術后不同時期背部疼痛VAS 評分、下肢疼痛VAS 評分及ODI 差異有統計學意義（P<0.05）（見表1）。術后無腦脊液漏、神經損傷及感染等并發癥發生。術后復查MRI 證實脫出髓核組織均已被摘除（見圖1）。術后1 例患者術后1年同節段復發，再次行椎板間入路手術摘除突出髓核，術后恢復良好。

表1 不同時期的觀察指標比較（±s>）

表1 不同時期的觀察指標比較（±s>）

注：?與同組術前比較，P<0.05。

觀察指標背部疼痛VAS評分下肢疼痛VAS評分ODI末次隨訪0.385±0.496?0.462±0.508?8.846±2.327?術前6.654±0.936 7.231±0.863 75.500±5.729術后3個月2.385±0.752 ?2.115±0.588?35.115±3.912?術后1年0.962±0.528?1.192±0.567?19.885±4.348?

圖1 患者，女性，37歲，腰椎間盤突出癥

3 討論

LDH 是骨科常見的疾病，常常引起腰骶部及下肢麻木、疼痛等不適。傳統觀念認為LDH 好發于中老年人，但近年來隨著生活方式的改變，年輕人中LDH 的發病率呈上升趨勢[9]。針對LDH 的治療，大多數患者均可通過保守方法而使癥狀緩解或消除，但仍有少部分患者（1%～3%）保守治療效果欠佳，需要手術干預[10-11]。傳統開放手術（包括單純半椎板切除、開窗；融合內固定）作為治療LDH 的金標準已被大家認可[12]，但是手術操作可能造成額外的肌肉、骨質及韌帶結構破壞，甚至于導致脊柱失穩。即便不需融合也還會遺留慢性腰背部疼痛、乏力等癥狀。若是行融合手術，又會出現相鄰節段退變問題[13]。PETD 是近十多年來發展的脊柱微創技術，以其創傷小、住院時間短、恢復快等優點在LDH 的手術治療中越來越受到推崇，現已適用于絕大多數類型的LDH 患者[14]。但游離脫垂型的LDH，因其解剖特點，脫出髓核組織團塊并不在椎間盤平面，若采用常規椎間孔鏡技術，往往會造成顯露困難，脫垂髓核組織難以完全摘除等隱患。故仍有多數醫師會首選傳統開放手術。部分醫師嘗試了PEID入路摘除游離組織，并取得了良好的效果。YING等[15]介紹了PEID 治療高度游離LDH 的臨床效果顯著。DU 等[16]同樣報道了PEID 治療高度游離型LDH的臨床療效。椎板間入路在治療LDH 有如下優勢：穿刺定位快，術中透視X 射線暴露時間短，鏡下硬膜囊、神經根等重要結構均清晰可見，便于保護，且可直接摘除椎管內突出或脫出的椎間盤組織，在完全直視下對椎管進行減壓，減壓效果確切。但椎板間隙入路并非自然解剖間隙，術中仍存在對椎旁肌與脊柱骨性結構形成一定程度的破壞，仍然會造成部分患者術后腰背部疼痛。顯露時需先咬開黃韌帶，且對硬膜及神經根的牽拉較大，術后組織黏連較重，部分患者會出現不同程度的殘留癥狀。因此國內外很多學者對側路經椎間孔鏡下摘除游離脫垂型髓核進行了嘗試。AHN 等[17]闡述了標準PELD 導航設備引導下摘除脫出椎間盤的可行性。KIM 等[5]闡述了椎間孔成形術治療高度游離脫垂型LDH，所有患者取得了較好的臨床效果。

TESSYS 技術是在YESS 技術基礎上的創新與發展，其核心步驟是精準的穿刺和良好的椎間孔成形，通過標準操作，可以摘除絕大多數類型的突出或脫出髓核組織。但是對于某些游離移位的髓核，如完全按照TESSYS 技術的經典穿刺，會導致脫出游離部分顯露不全，難以完全摘除，影響手術效果。若要清楚顯露，往往需要增加椎間孔成形的范圍，損失額外的骨質，而本研究中的方法是在TESSYS 技術的基礎上，根據游離髓核的具體部位，個性化地制定穿刺方向，椎間孔成形的范圍也是在此基礎上的有限擴大，盡可能地減少骨質的損失，實現最大意義上的精準和微創。本研究結果顯示，采用這種靶點穿刺技術，取得了較好的臨床效果。術后及隨訪的各個時期，患者的背痛和下肢痛Oswestry 功能障礙指數與術前比較都有明顯緩解。游離脫垂的椎間盤絕大多數向下走行（Lee 分類的3、4 區），極少部分向上走行（Lee 分類的1、2 區）[18]。對于向上游離脫垂的椎間盤，要適當減小穿刺的頭傾角，靶點位于上關節突的尖部稍下方，同時要兼顧椎間盤平面，故往往需要磨除上關節突體部更多骨質，擴大椎間孔空間，利于工作通道移動。而對于向下游離脫垂的椎間盤，除了在常規間盤平面做相應的上關節突體部和部分基底部成型外，對于移位較多的患者有時還需行椎弓根上內側部的相應成形[7]。術中屈髖90°，可增加椎間孔面積[19]，可進一步擴大工作通道的活動范圍，利于游離脫垂組織的摘除。

GADJRADJ 等[1]報道椎間孔鏡手術的復發率為6.6%，術后并發癥發生率為2.4%。CHOI 等[20]報道，在10 228 例椎間孔鏡手術患者中，術后復發率為4.3%，主要原因為椎間盤摘除不徹底。本組患者中無腦脊液漏、神經損傷及感染等并發癥發生。術后復查MRI 結果證實脫出椎間盤均已被摘除。1 例患者出現復發，復發率為3.85%，與以往文獻報道相似，此例患者椎間盤脫垂至1 區，出現復發的原因考慮為術中穿刺方向欠佳，加之椎間孔成型不足，導致髓核摘除不徹底，再次行后路椎板間入路下髓核摘除，術后恢復良好。

綜上所述，合適地選擇病例，采用靶點穿刺技術制定個性化的穿刺路線，簡單有效地椎間孔成形，經側路椎間孔鏡手術治療游離脫垂型LDH 療效確切且并發癥發生率較低。但本組病例數量較少，隨訪時間較短，因此，長期效果還需進一步觀察。