骨蝕湯加減聯合塞來昔布膠囊治療非創傷性股骨頭壞死的臨床療效觀察

邱宏韜，林青，曲震，賴文強，張震，肖慶華，朱建宗

[1.深圳市寶安中醫院（集團）骨二科，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫院 骨二科，廣東 深圳 518000；3.深圳市寶安區沙井人民醫院 骨科，廣東 深圳 518000]

非創傷性股骨頭壞死的主要病因是非創傷性的、股骨頭局部骨細胞因缺血導致股骨頭內部血運不暢，進而出現股骨頭部分骨組織的壞死，其主要表現為患側髖關節的疼痛和活動受限[1]。患側髖關節由初期間斷性疼痛逐步加重至持續疼痛，最終出現功能受限，活動障礙，無法正常負重行走。本研究通過采用自制中藥方劑骨蝕湯加減方聯合塞來昔布膠囊治療非創傷性的股骨頭壞死，其臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2018年3月在深圳市寶安中醫院（集團）治療的非創傷性股骨頭壞死患者120 例，按就診順序分為對照組和觀察組，每組60 例。觀察組男性38 例，女性22 例；年齡28～57 歲，平均（41.30±10.35）歲；激素濫用22 例，長期飲酒28 例，激素并酒精兩者兼有5 例，無激素與酒精史5 例。對照組男性40 例，女性20 例；年齡25～60 歲，平均（42.10±11.25）歲；激素濫用25 例，長期飲酒27 例，激素并酒精兩者兼有3 例，無激素、酒精史5 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫標準①臨床癥狀、體征及病史：患側髖關節及周圍部疼痛，可放射至腹股溝、臀部及大腿，還可出現膝關節牽扯疼痛，髖關節屈曲、內旋、外旋受限，無髖部外傷史，多有激素應用史、酗酒史及長期潛水史等；②X 射線表現：早期可見硬化及囊腫的高密度影和透光樣改變；中期可見“新月征”；晚期可見股骨頭塌陷并關節間隙變窄，伴有嚴重的骨關節改變，髖臼多有硬化和囊變表現；③CT 表現：股骨頭內可出現硬化帶，并存在壞死骨、修復骨及斷裂的軟骨下骨；④MRI表現：壞死區T1WI 呈現帶狀低信號，T2WI 呈現雙線征[2]。

1.2.2 中醫標準參照《中醫病癥診斷療效標準》[3]可分為5 型：①氣滯血淤型：患側髖關節疼痛，刺痛不移，痛有定出，屈伸功能受到限制；②風寒濕痹型：患側髖關節疼痛，屈伸功能障礙，伴患肢麻木；③痰濕型：患側髖關節疼痛，漫紅腫痛，痛有定處，關節活動受限，麻木不仁；④氣血虛弱型：患側髖關節疼痛，喜揉喜按，筋肉攣縮，關節功能障礙，全身癥狀的突出表現是心悸、氣短、乏力，可見面色無華；⑤肝腎不足型：患側髖關節出現綿綿不休的隱痛，功能障礙，伴有關節僵硬，面色潮紅、口渴咽干和心煩。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合中醫及西醫的診斷標準；②年齡20～65 歲；③患側髖關節不存在外傷史；④符合Ficat 分期[4]Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期診斷標準，且股骨頭塌陷變性不明顯；⑤激素過量服用或長期大量飲酒史；⑥兩周內未接受其他藥物治療，且未參與其他臨床試驗。排除標準：①與納入標準不相符；②股骨頭壞死的發生是由于相關骨病，如骨結核、骨腫瘤等引發；③并發其他嚴重的精神障礙；④并發其他內臟疾病如心、肝、腎等功能異常；⑤過敏體質或對本研究所用藥物過敏；⑥計劃妊娠、已妊娠或正處于哺乳期婦女。脫落標準：隨訪資料中斷、資料收集不全及受訪患者自行改變治療方案。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組患者每5 天服用70 mg 阿侖膦酸鈉片（揚子江藥業集團上海海尼藥業有限公司，國藥準字H20065637）治療。采用連續硬膜外麻醉，于患肢寬大粗隆下3 cm 切口，以1 枚克氏針引導，打入距股骨頭表面0.5 cm 深度的位置，刮除股骨頭內囊組織與硬化壞死骨組織，以負壓吸引器吸出髓腔內滲血，完成手術；術后患者口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，批準文號：H20140106；規格：0.2 g×6 粒），1 次/d，1 粒/次，連續服用6 個月。

1.4.2 觀察組在對照組治療基礎上同時口服骨蝕湯加減。藥物組成：熟地15 g，黃芪30 g，當歸15 g，川芍9 g，桂枝9 g，丹參15 g，牛膝9 g，雞血藤15 g，鉤藤15 g，白芥子9 g，全蝎9 g，地龍9 g，穿山甲9 g，葛根15 g，白芍15 g，元胡9 g，骨碎補15 g，補骨脂15 g，淫羊藿15 g，狗脊15 g，炒白術15 g，黨參15 g，甘草6 g。另外，痰濕型者外加清半夏；肝郁化火者外加夏枯草；體質強壯，陽郁化熱者外加澤蘭、知母；疼痛較甚者加元胡；體質柔弱者加用全蟲及地龍。用法：水煎服，1 劑/d，早晚分服。上述中藥飲片及制劑均由醫院中藥房提供，連續治療6 個月。

1.5 評價指標

1.5.1 療效指標①Harris 評分總分為100 分，包括患側髖關節疼痛評分（44 分），屈伸功能評分（18 分），運動功能評分（5 分），行走能力評分（33 分）；評分分值越高說明髖關節功能越好[5]。②健康調查簡表（SF-36）評分[6]包含日常生活能力、社會職能、生理功能、軀體疼痛等方面，每項10 分；最終綜合分值越高，則患者的生存質量越佳。③影像學評分，通過患側髖關節的X 射線片評價病變股骨頭的骨密度、囊狀裂隙及透亮區和股骨頭塌陷面積的變化，分值為0～45 分，分值越高，關節功能越好。④關節疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）[7]：0～10 分，評分越高表明疼痛越劇烈。

1.5.2 療效判定顯效：X 射線片顯示股骨頭壞死區域明顯減少，患側髖關節疼痛不明顯，尼莫地平法療效指數≥80%；有效：X 射線片顯示股骨頭壞死區域減少，患側髖關節屈伸功能極度受限，疼痛改善較為明顯，20%≤尼莫地平法療效指數<80%；無效：X 射線片顯示股骨頭壞死區域無顯著減少，患側髖關節疼痛及關節功能均無改善，尼莫地平法療效指數<20%。尼莫地平法療效指數=（治療后Harris 評分-治療前Harris 評分）/治療前Harris 評分×100%。

1.5.3 安全性評價觀察治療期間的不良反應，報告和監測藥品的不良反應。隨訪12 個月，記錄兩組患者疾病復發情況。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或配對t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較用確切概率法或χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪后，對照組脫落4 例，觀察組脫落2 例。

2.1 兩組Harris評分、SF-36評分及影像學評分比較

兩組治療前后Harris 評分、SF-36 評分及影像學評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療后均較治療前升高。治療后，兩組Harris 評分、SF-36 評分及影像學評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組高于對照組。見表1。

表1 兩組患者Harris評分、SF-36評分及影像學評分比較（±s）

表1 兩組患者Harris評分、SF-36評分及影像學評分比較（±s）

組別n Harris評分SF-36評分影像學評分治療后54.31±5.29 83.68±6.53 26.330 0.000 t 值11.570 37.320對照組觀察組t 值P 值56 58治療前43.78±4.29 43.20±5.06 0.659 0.511 P 值0.000 0.000治療前39.82±2.98 39.38±2.87 0.803 0.424治療后53.21±3.53 73.12±3.86 28.71 0.000 t 值21.850 52.810 P 值0.000 0.000治療前48.96±8.21 48.82±7.86 0.093 0.926治療后70.36±9.12 88.31±12.14 8.902 0.000 t 值13.05 20.43 P 值0.000 0.000

2.2 兩組VAS評分比較

治療前，兩組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者VAS 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）），觀察組低于對照組。兩組患者治療前后VAS 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s>）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s>）

組別對照組觀察組t 值P 值n 56 58治療前4.53±1.50 4.59±1.46 0.216 0.829治療后3.88±1.43 2.36±1.18 6.199 0.000 t 值10.572 19.980 P 值0.000 0.000- -- -

2.3 兩組患者的臨床療效比較

兩組患者的總有效率和復發率比較，差異有統計學意義（χ2=6.589 和4.564，P=0.010 和0.033），觀察組總有效率更高，對照組復發率更高。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較

2.4 兩組患者不良反應比較

兩組患者不良反應總發生率比較，差異有統計學意義（χ2=8.145，P=0.004），觀察組不良反應發生率10.34%，低于對照組的32.14%。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較 例（%）

3 討論

股骨頭缺血性壞死的中醫學辨證為本虛標實，腎精虧虛為本，氣滯血瘀為標。其病機主要為肝腎虧虛、正虛邪侵、瘀血阻絡，筋骨失養。故應以活血祛瘀、益腎壯骨、祛邪通絡為主[8]。另外，痰濁瘀滯日久易致氣血耗傷，腎氣耗損，引發氣滯血瘀，肝腎虧虛及濕熱瘀阻等證，故臨床上針對股骨頭缺血性壞死的治療多采用清利濕熱、活血化瘀、滋補肝腎等法。

本文選用自制骨蝕湯，功在補肝益腎，活血通絡，化瘀止痛。骨蝕湯全方充分運用“血活則瘀去，瘀去則新生，新生則骨合”中醫理論，以標本兼治為原則，全方從整體上改善患者病情，增強患者機體抵抗力，從疾病的病因病機入手進行針對性治療，最終促進疾病的康復。同時，骨蝕湯中主要藥物的現代藥理研究表明，當歸可降低血漿纖維蛋白原濃度，降低血液黏稠度，抗血栓效果較好。川芎可改善機體的血液供應和血液循環，有效預防血液中血小板凝集。丹參可擴張血管，降低血壓和血液黏稠度，有效預防因血小板凝血功能而導致血栓的形成。雞血藤的主要功用在于維持機體紅細胞的持續穩定狀態。牛膝可使骨小梁密度增加，減小骨髓腔面積。骨碎補可促進成骨細胞的早期分化，增加破骨細胞的移動性，促進軟骨細胞的骨功能再生，有效降低骨質疏松的發生率。諸藥同用利于新骨形成，加速了壞死骨的修復速度，既促進骨基質的生成又可預防細胞內脂肪異常堆積，預防和減輕了骨細胞的壞死，可有效緩解股骨頭壞死早期臨床癥狀。

本研究中應用的另一種藥物是塞來昔布，其作用機制在于通過環氧化酶-2（COX-2）實現對前列腺素生成的特異性抑制作用。同時，該藥還可通過對中樞和外周部位COX-2 的抑制作用，降低中樞和外周痛覺神經的敏感程度，最終達到減少發熱、腫脹并止痛的目的[8]。同時，塞來昔布作為特異性的非甾體類消炎鎮痛藥，相較于布洛芬、雙氯芬酸等傳統意義上的廣譜消炎鎮痛藥，塞來西布在對COX-2 進行選擇性抑制的同時，對環氧化酶-1（COX-1）則無抑制作用，也就在對特定病進行抗炎鎮痛的基礎上大幅度減輕了胃腸道癥狀。

本研究采用國際認可度較高的Harris 評分、SF-36 評分對非創傷性股骨頭壞死患者的患髖功能、疼痛程度及日常生活等進行評估，結果表明觀察組Harris 評分、SF-36 評分優于對照組，與其他相關研究[9-10]結果一致。觀察組治療后的復發率和不良反應發生率也低于對照組。這在一定程度上說明該治療方案可有效改善股骨頭區域的微循環，對恢復壞死股骨頭骨髓組織、神經元的修復和軟骨細胞的再生具有促進作用。

綜上所述，骨蝕湯加減聯合塞來昔布膠囊治療非創傷性股骨頭壞死臨床療效更優，復發率更低，更有利于減輕服藥后帶來的不良反應，值得臨床推廣應用。