經(jīng)支氣管冷凍肺活檢診斷彌漫性肺疾病的應(yīng)用分析

朱業(yè)飛 趙旭玲 鄭海紅 吳鎮(zhèn)杰 馮加喜 徐有祖*

彌漫性肺疾?。╠iffuse lung disease，DLD）是指累及全部或幾乎全部肺部，并在影像學(xué)上形成各種表現(xiàn)的破壞性或限制性肺部疾病，在病因、臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征、臨床病程和預(yù)后等方面差異較大［1-2］。外科肺活檢（surgical lung biopsy，SLB）是診斷DLD的金標(biāo)準(zhǔn)，由于風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高而臨床應(yīng)用較少。支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）和經(jīng)皮肺穿刺活檢（percutaneous lung biopsy，PCLB）獲取組織標(biāo)本少、質(zhì)量差，不能滿足病理診斷的需要。近年來，經(jīng)支氣管冷凍肺活檢（transbronchial cryobiopsy，TBCB）技術(shù)發(fā)展迅速，逐漸替代SLB成為DLD的診斷方法，但在各種指南中均未見明確推薦，地位仍有待確定［3-4］。本研究旨在明確TBCB對(duì)DLD病因診斷的有效性，觀察記錄TBCB并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年12月至2021年3月在本院就診的DLD患者34例。其中，男14例，女20例；平均年齡（54±13）歲。所有患者均接受詳細(xì)的病史記錄與采集，包括性別、年齡、職業(yè)、既往史、接觸史、吸煙史、實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)、影像學(xué)以及病理學(xué)檢查結(jié)果等。胸部HRCT均顯示為雙肺彌漫性肺疾病，但根據(jù)臨床資料及血清學(xué)檢查難以明確病因。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 經(jīng)支氣管冷凍肺活檢 活檢前確保未服用抗凝、抗血小板聚集藥物或停用此類藥物7天以上，完善術(shù)前相關(guān)檢查排查手術(shù)禁忌。操作在氣管鏡室進(jìn)行，操作前確定冷凍儀（Erbokyo CA，德國ERBE公司）、冷凍探頭（直徑1.9 mm，德國ERBE公司）以及其他操作設(shè)備正常。予以全身麻醉，患者經(jīng)氣管插管或喉罩接麻醉呼吸機(jī)后，由有經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)師運(yùn)用可彎曲支氣管鏡檢查腔內(nèi)情況。部分患者活檢前進(jìn)行肺泡灌洗，100～150 mL無菌生理鹽水（50 mL，二或三等份）通過相應(yīng)管道注入選定的受影響節(jié)段，然后抽吸并放入無菌容器中，進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)胞學(xué)檢查。在實(shí)時(shí)熒光透視的放射引導(dǎo)下，將冷凍探頭送至先前根據(jù)HRCT選擇的選定區(qū)域，距離胸壁約2 cm段支氣管所在的肺組織處進(jìn)行活檢，啟動(dòng)制冷3～4 s，在附著冰凍肺組織的情況下將探針和支氣管鏡從氣道內(nèi)整體取出，待探頭復(fù)溫后取下標(biāo)本。然后，立即將支氣管鏡插入活檢亞段3 min，觀察有無出血，若發(fā)生出血?jiǎng)t視出血情況使用Fogarty導(dǎo)管控制出血，或使用藥物止血，并取2～4個(gè)活檢組織進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估。全程監(jiān)測血氧飽和度（SaO2）、心率和血壓的變化。術(shù)中給予氧療，保證SaO2≥92%。術(shù)后觀察24 h，必要時(shí)行胸部X線平片檢查。

1.3 標(biāo)本處理 冷凍后取下的肺活檢組織立即置于4%福爾馬林緩沖液中并送至病理科。由病理科醫(yī)生進(jìn)行取材，描述活檢標(biāo)本的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地等，常規(guī)脫水，石蠟包埋，連續(xù)切片，HE染色，顯微鏡下觀察并作出病理診斷。為明確診斷，部分病理組織行免疫組化、特殊染色等相關(guān)檢查。由本院2名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師共同完成病理及病因診斷，無特征性病理表現(xiàn)者則組織多學(xué)科高年資醫(yī)師討論，得出最后診斷，即多學(xué)科討論。

1.4 并發(fā)癥觀察 主要并發(fā)癥為出血、氣胸。筆者將出血的嚴(yán)重程度分為四級(jí)：0級(jí)，無出血；1級(jí)，出血需要抽吸清除，壓迫，但無需其他介入或手術(shù)；2級(jí)，出血需要內(nèi)窺鏡手術(shù)或支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)；3級(jí)，出血導(dǎo)致呼吸及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)或其他手術(shù)干預(yù)、輸血或進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。氣胸一般根據(jù)胸片中提示的肺壓縮程度分為三度：輕度，壓縮＜30%；中度，30%≤壓縮＜50%；重度，壓縮≥50%。還要密切關(guān)注其他少見或罕見的并發(fā)癥，如術(shù)后感染、膿胸、呼吸衰竭、DLD短期內(nèi)加重、術(shù)后死亡等。

2 結(jié)果

2.1 臨床冷凍活檢情況 共收集肺組織標(biāo)本94例，4例患者為多節(jié)段活檢，平均冷凍活檢標(biāo)本長度為（8.2±3.5）mm，平均活檢面積為（57±40）mm2，每塊組織肺泡存在率為96.8%（91/94）。

2.2 臨床病理結(jié)果 共有27例（79.4%）獲得明確病理形態(tài)學(xué)診斷。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）7例、過敏性肺泡炎（EAA）3例、結(jié)締組織病相關(guān)性非特異性間質(zhì)性肺炎（CTD-NSIP）3例、結(jié)核性肉芽腫性炎3例、肺腺癌4例、肺泡蛋白沉積癥（PAP）4例、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）1例、結(jié)締組織病相關(guān)性普通型間質(zhì)性肺炎（CTD-UIP）2例，見表1。7例（20.6%）未明確診斷。4例經(jīng)進(jìn)一步多學(xué)科討論確立診斷，其中2例考慮為抗合成酶綜合征累及肺，2例考慮皮肌炎累及肺。3例病因不明。2例胸部HRCT及鏡下病理表現(xiàn)，見圖1-2。

表1 TBCB檢查前后臨床診斷與病理診斷對(duì)照表

圖2 A. 胸部HRCT見兩肺彌漫粟粒樣高密度影，小斑片狀高密度影，邊界欠清；B. 鏡下見肺泡腔內(nèi)見伊紅染蛋白樣物沉積（×40）

2.3 TBCB檢查的并發(fā)癥發(fā)生情況 氣胸9例（26.5%），其中輕度6例，中度3例，中度患者經(jīng)抽氣或閉式引流后氣胸均吸收，未見持續(xù)性氣胸患者。出血29例（85.3%），均為1級(jí)。未見其他罕見的并發(fā)癥。

3 討論

研究報(bào)道，TBLB及PCLB總體診斷陽性率約25%，SLB的診斷陽性率約98.7%，顯著高于TBLB與PCLB（P＜0.05），而TBLB與PCLB的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［5］。本研究TBCB的診斷陽性率為91.2%，低于SLB（98.7%），但高與TBLB和PCLB［5］，可能與以下幾個(gè)方面相關(guān)：①冷凍活檢樣本的尺寸明顯大于鑷子活檢，本次冷凍活檢樣本的平均尺寸為11.7 mm，比通常使用鑷子獲得的樣本大3～5倍［6］，而標(biāo)本量的增大為病理診斷提供了更多的肺組織，有助于更好地觀察鏡下肺組織的異質(zhì)性特征，對(duì)于建立診斷至關(guān)重要。②樣本中可能含有多條小氣道，更加有利于疑似毛細(xì)支氣管炎的評(píng)估。③冷凍過程一般不會(huì)改變肺結(jié)構(gòu)［7］，減少了活檢過程中產(chǎn)生的擠壓、變型等，提高了標(biāo)本質(zhì)量。④利用多學(xué)科討論［8］的方法形成最終診斷，提高了診斷率。TBCB的診出率高、標(biāo)本量大，不但可以滿足本次診斷需求，還可以滿足后續(xù)可能需要的臨床或科研需求。本研究34例DLD患者的平均住院費(fèi)用為7987.5元，平均住院5.48天，均略高于經(jīng)皮肺穿刺活檢，但明顯低于國內(nèi)外科肺活檢［9］，說明TBCB可高效利用醫(yī)療資源，節(jié)省醫(yī)療開支。

本研究未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及死亡事件，出血的發(fā)生率為85.3%（29/34），均為1級(jí)出血，經(jīng)處理后均停止，具體的出血原因未進(jìn)行系統(tǒng)研究，可能是由于在操作過程中必須從氣道中取出支氣管鏡，才能從冰凍探針中取出活檢標(biāo)本，導(dǎo)致不能立即用支氣管鏡楔入止血。因此，為了降低出血風(fēng)險(xiǎn)，要求患者在冷凍活檢術(shù)前必須停用所有抗血小板聚集、抗凝藥物1周以上；在操作過程中，標(biāo)本取下后立即將氣管鏡回到活檢部位，觀察有無活動(dòng)性出血，必要時(shí)使用Fogarty導(dǎo)管控制出血，或藥物止血。有研究顯示，肺動(dòng)脈高壓是活檢期間出血的重要因素，避免從中央肺區(qū)及靠近胸膜處活檢可降低出血的發(fā)生率［3］。本組31例患者的心臟超聲均無肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)，且均在距離胸壁約2 cm段支氣管所在的肺組織處進(jìn)行活檢，從而減少了中、重度出血并發(fā)癥的發(fā)生。氣胸并發(fā)癥的發(fā)生率為26.5%（9/34），中度氣胸經(jīng)抽氣或閉式引流后均吸收，未發(fā)生持續(xù)性氣胸。本研究未發(fā)生術(shù)后感染、膿胸、呼吸衰竭、DLD短期內(nèi)加重、術(shù)后死亡等少見或罕見的并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)支氣管冷凍肺活檢可以提高具有非典型影像學(xué)表現(xiàn)DLD的診斷率，且安全性高，有望成為DLD診斷時(shí)肺活檢的首選方法。