伴BAP1突變的未分類腎細胞癌1例

張海勇 陳懿* 陳建榮

未分類腎細胞癌（unclassified renal cell carcinoma，URCC）為目前WHO組織學現有標準難以分類的一組腎細胞癌，具有形態的多形性及臨床高侵襲性等特點，預后多不佳。URCC發病率低，相關文獻資料較少。現報道1例URCC，從組織形態、免疫表型、分子學檢查等幾個方面進行綜合分析，探討其臨床病理特征。

1 臨床資料

患者，男，47歲，因“無明顯誘因出現肉眼血尿2天”于2019年8月5日入院。查體：雙腎區無隆起、無叩擊痛，膀胱充盈明顯。泌尿系統彩超示：左腎形態異常，左腎旁團塊。尿常規示：隱血3+，白細胞3+。CT平掃提示：左腎中下極腫瘤，侵犯腎盂。行根治性左腎腫塊切除術+區域淋巴結清掃，術中見左腎中下極分葉狀腫塊，大小約10 cm×8 cm，與腹膜粘連明顯。病理檢查：腎臟一只，大小14 cm×10 cm×8 cm，被膜面光，切面見一腫物，大小約10 cm×8 cm，腫物部分位于腎盂內，切面灰紅、灰黃、灰白，質中，界不清，貼近腎被膜。鏡下檢查：癌細胞彌漫分布，局部呈泡巢狀伴出血；細胞體積較大，形態不規則，異型性較明顯；胞漿豐富、嗜酸，內見細小顆粒，部分呈空泡狀；核仁明顯，病理性核分裂像不常見。間質纖細毛細血管網伴有淋巴細胞浸潤，見圖1A。免疫組化結果：CK、CK19、PAX8、SDHB、EMA、P504S、 CD10、E-Cad均 陽 性，P63、Vim、CD117、TFE3、CK20、SMA、Melan-A、HMB45、CK20、CK7、S100均陰性，Ki67（8%+），見圖1B、1C、1D。二代高通量基因檢測發現：BAP1基因exon15堿基突變：c.1942delG，氨基酸改變p.A648fs，突變豐度13.2%。病理診斷：“左側”未分類腎細胞癌。

圖1 A. 腫瘤細胞彌漫分布，形態不規則；腫瘤細胞異型性較大，核仁明顯，胞漿嗜酸性（HE×40）。B. PAX8腫瘤細胞陽性（EliVision法×40）。C. CK19腫瘤細胞陽性（EliVision法×40）。D. P504S腫瘤細胞陽性（EliVision法×40）

2 討論

2016版WHO腎細胞癌的分類中已識別亞型數量較之前增加3倍，但仍有一類腫瘤不符合形態學和免疫組化分類，被分為一個單獨的類別［1］。未分類腎細胞癌是一種排他性診斷，以下3種腫瘤需與報道病例進行仔細鑒別：①琥珀酸脫氫酶缺陷性腎細胞癌，該腫瘤鏡下胞漿嗜酸，細胞核大有核仁，特征表現是細胞質空泡，核內有巨大包涵體樣結構，呈印戒細胞樣。免疫組化SDHB陰性，CK7陰性，CD117（＜3%+）［2］。②XP11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌，多見于兒童和年輕人。鏡下可見腫瘤細胞具有乳頭狀/假乳頭狀、巢狀或肺泡狀外觀，有高級細胞核、大量透明顆粒狀細胞質和砂礫狀鈣化。免疫組化可見TFE3陽性，而上皮抗原可僅灶性陽性［3-4］。③嫌色性腎細胞癌，該腫瘤鏡下癌細胞呈大圓形或多邊形，包膜較厚，細胞境界清楚，猶如植物細胞。豐富的毛玻璃狀胞漿，透明的核周暈明顯。免疫組化CK7、CD117、COX-2、EMA呈高表達，CD10、Vimentin、RCC常低表達或不表達，PCNA、Ki-67指數均較低［5-6］。

BAP1（BRCA1-associated protein 1）是由 BAP1 基因編碼、729 個氨基酸組成的去泛素化酶［7］。通過對一種腎癌遺傳形式的研究，發現了含有BAP1基因的3p染色體在腎癌中的重要性，被確認與腎細胞癌發生相關［8］。有研究發現，BAP1的丟失與腎癌相關死亡率的增加有關，是一個獨立的不良預后標志物［9］，攜帶BAP1突變的患者生存率更低、預后更差［8］。 未分類腎癌的治療策略由腫瘤分期、易切除性和合并癥決定。手術切除是首選的治療方法，對于局灶的、小的腫塊，可考慮部分腎臟切除術，晚期腫瘤首選根治性腎臟切除術。目前，未有研究表明化療等相關輔助治療對未分類腎細胞癌有明確作用［1］，而精確藥物的靶點仍需要臨床試驗進行測試［7］。本例URCC患者術后未進行靶向藥物治療，僅中藥調理，隨訪8個月，目前患者狀況良好。

URCC伴BAP1突變在國內外鮮見報道，通過個案報道以期積累更多經驗，對此類腫瘤進一步定性、分類，為該疾病患者提供更佳的治療。