益腎堅骨湯治療經皮椎體后凸成形術后殘余腰背痛的療效觀察

鄭安華 梁蔚

骨質疏松性骨折是老年骨質疏松癥的最嚴重并發癥，其中脊柱是骨質疏松性骨折最常發生的部位，尤其以胸腰椎多見［1］。一項流行病學調查顯示，80歲以上老年人的發病率高達58.1%［2］，而且未來再發骨折的風險較高，因為骨折后需要長期臥床，致死率高達20%，永久性致殘率可達50%［3］。經皮椎體后凸成形術（percutanouskyphoplasty，PKP）在局麻下即可進行，具有操作簡單、微創、安全、快速緩解疼痛等優勢，還能恢復傷椎高度，糾正后凸畸形，骨水泥的滲透率也較低，是目前臨床最常用的術式［4-5］。但是，部分患者PKP術后殘留明顯的腰背部疼痛，影響手術療效，常規采用非甾體抗炎藥物鎮痛治療，然而僅短期內療效明顯，還具有潛在的胃腸道、肝臟、心血管系統風險，而且患者對止痛藥物存在顧慮。益腎堅骨湯具有益腎養血、和絡止痛的功效，本研究旨在觀察益腎堅骨湯緩解PKP術后殘余腰背痛、改善脊柱功能以及骨密度等方面的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年12月在本院骨科行PKP且術后存在腰背部疼痛的骨質疏松性胸腰椎骨折患者60例。（1）納入標準：①符合骨質疏松性胸腰椎骨折的診斷標準：雙能X線吸收法測量的中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3骨密度的T-值≤-2.5，根據WHO標準診斷為骨質疏松；胸腰椎有脆性骨折，術前均行X線、CT和MRI檢查明確胸腰椎骨折［6］。②年齡＞55歲。③已行經皮椎體后凸成形術（PKP）治療。④術后有自發性腰背痛和（或）負重性疼痛，VAS疼痛評分≥3分；⑤同意參加研究，接受本研究的治療方案，簽署知情同意書，并完成定期隨訪。（2）排除標準：①骨折前存在明顯腰背疼痛；②排除其他非原發性骨質疏松；③服藥不規律或治療療程不足，不能有效判定療效；④正參加其他臨床試驗的患者；⑤基礎疾病較多，存在嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病，依從性差或無法耐受手術治療者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 （1）對照組：予以塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，規格0.2 g）口服，1粒/次，1次/d。（2）觀察組：給予益腎堅骨湯中藥湯劑治療。處方：黃芪30 g、補骨脂15 g、骨碎補12 g、菟絲子12 g、狗脊12 g、川斷12 g、甘杞子12 g、干地黃20 g、當歸12 g、白芍12 g、川芎12 g、雞血藤30 g、葛根12 g，每日1劑，分早晚兩次服用，每次200 mL。共治療4周，兩組其余治療相同，即補鈣、抗骨質疏松等治療。

1.3 觀察指標 ①視覺疼痛模擬評分（VAS）：分別在治療后1周、1個月及3個月隨訪評價患者的疼痛程度。②Oswestry功能障礙指數（ODI）：分別在治療后1周、 1個月及3個月隨訪評價患者的脊柱功能，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個問題，每個問題有6個備選答案，分值為0～5分，0分表示無任何疼痛及功能障礙，5分表示疼痛異常嚴重及出現明顯功能障礙，總分為50分，累計分值越高則代表功能障礙越嚴重。③治療前及治療后3個月的雙能X線吸收法測量骨密度（雙能X線）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布采用t檢驗，偏態分布采用秩和檢驗。計數資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般資料比較 見表1。

表1 兩組的一般資料比較（n=30）

2.2 治療前后兩組的VAS評分比較 治療后，兩組患者的VAS評分與治療前比較均有統計學差異（P＜0.05），隨著時間推移患者的VAS評分逐漸降低。治療后1周，對照組的VAS評分優于觀察組（P＜0.01）。治療后1個月及3個月，兩組的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組的VAS評分比較［分，（±s）］

表2 治療前后兩組的VAS評分比較［分，（±s）］

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2.3 治療前后兩組的ODI評分比較 治療后，兩組患者的ODI評分與治療前比較均有統計學差異（P＜0.05），脊柱功能改善明顯，隨著時間推移患者的ODI評分也逐漸降低，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組的ODI評分比較［分，（±s）］

表3 治療前后兩組的ODI評分比較［分，（±s）］

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2.4 治療前后兩組的骨密度比較 治療后，兩組患者的骨密度與治療前比較均有統計學差異（P＜0.05），且觀察組的骨密度明顯優于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組的骨密度比較

3 討論

PKP由REILEY等于1998年首次應用于臨床，經過球囊擴張后再注入骨水泥，增加椎體的穩定性，臨床療效滿意，但對于骨質疏松性椎體骨折的患者，疼痛緩解效果稍弱于經皮椎體成形術（PVP）。臨床隨訪發現，部分患者在PKP術后殘余腰背部疼痛，術后疼痛會使手術部位肌張力增加，不利于術后早期活動，骨量進一步丟失，最終導致術后療效欠佳，且大大增加再發骨折的風險。此外，長期慢性疼痛的患者可出現失眠、焦慮、抑郁等心理障礙。研究發現，術后殘余腰背痛可能與骨質疏松、骨折不愈合、脊柱不穩定以及軟組織病變等相關［7］。由于PKP本身并不能改善骨質疏松患者的骨密度，且隨著術后活動的減少以及年齡的增長，術后仍然存在骨量低下以及再發骨折的風險，可見此類患者在PKP術后仍需要長期的抗骨質疏松治療。目前，針對PVP術后殘余腰背痛的治療尚不夠重視［8］，新發骨折伴疼痛根據指南推薦可以考慮短期使用降鈣素治療［6］，但是少數患者使用后出現面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現象，而且降鈣素具有增加腫瘤潛在風險的可能，故建議療程不超過3個月，常規采取口服非甾體抗炎藥物進行對癥處理。

骨質疏松可歸屬于中醫“骨痿” “骨痹”范疇。腰痛屬腎虛者十之八九，骨質疏松多由腎精虧虛、不能充精澤髓堅骨所致。基于“腎主骨” “脾主肌肉”、 “氣血不通則痛”等理論，臨床治療以補腎益精為主，輔以健脾益氣、活血祛瘀之法。本研究所用益腎堅骨湯出自《湯永祖經驗方》，由黃芪30 g、補骨脂15 g、骨碎補12 g、菟絲子12 g、狗脊12 g、川斷12 g、甘杞12 g、干地黃20 g、當歸12 g、白芍12 g、川芎12 g、雞血藤30 g、葛根12 g組成，具有活血化瘀止痛、疏通經絡、行氣血、益精髓、補肝腎、強筋健骨、補腎壯陽的功效。其中，黃芪為益氣之要藥，又能疏通經絡、改善血行；補骨脂補腎壯陽，骨碎補補腎續傷，菟絲子補益肝腎，狗脊補肝腎、強腰膝，川斷補腎壯陽、強筋健骨，甘杞滋補肝腎兼能益氣溫陽，上藥共奏益氣補血之功；干地黃滋陰降火，當歸補血活血，白芍柔肝止痛、養血斂陰，川芎活血化瘀、祛風止痛，雞血藤行血補血、通絡活絡，為治療腰腿疼痛、肢體麻木之品，上藥共奏養血和絡之效；配伍葛根解肌止痛。張瑩等［9］研究發現，益腎堅骨湯聯合股骨近端防旋髓內釘能夠顯著緩解老年股骨粗隆間骨折患者的疼痛，改善骨代謝生化指標，并可增加骨密度，促進骨折愈合。章細華等［10］研究發現，益腎堅骨湯可以緩解老年性骨質疏松患者的腰痛程度。

本研究兩組病例經治療后VAS及ODI評分均明顯改善，說明兩種治療方法均能夠取得良好的鎮痛效果，明顯改善腰椎功能。其中，治療后1周對照組的疼痛緩解程度優于觀察組，說明塞來昔布膠囊短期內鎮痛效果更優，但是在治療后1個月及3月時，口服益腎堅骨湯與口服塞來昔布膠囊緩解疼痛的效果相近。治療后1周、1個月及3個月，兩組的ODI評分無明顯差異，說明兩種治療方法改善脊柱功能的療效相近。治療后3個月隨訪，觀察組的骨密度明顯優于對照組，說明口服益腎堅骨湯治療能夠有效改善患者骨密度。

綜上所述，骨質疏松性胸腰椎骨折患者PKP術后予以益腎堅骨湯口服可以有效改善術后疼痛癥狀及腰椎功能，改善骨密度的遠期效果較好。中西醫結合治療骨質疏松胸腰椎骨折，可以提高手術療效，減輕患者痛苦及社會經濟負擔，值得臨床推廣。