超聲引導定位骶神經電針療法治療女性膀胱過度活動癥

謝璽 陳丹丹 李寧 孫偉 闞光娟 洪媚 王旭亮 鄧剛 何華東

膀胱過度活動癥（overactive bladder，OAB）被國際尿控學會定義為以尿急為特征的癥候群，常伴尿頻、夜尿癥狀，伴或不伴急迫性尿失禁，無尿路感染及其他病理表現［1］，嚴重影響患者身心健康及生活質量。由于OAB無明確病因，目前臨床多予以保守治療，以控制癥狀為主，采用行為治療和抗膽堿能藥物治療［2］，部分效果不理想，也可行神經調控技術的非藥物治療［3］，如電針刺激骶神經根，改善OAB患者的儲尿或排尿功能。近年來，本院將超聲定位創新性融入骶神經定位再行電針刺激治療OAB，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年3月至2020年12月收治的女性OAB患者74例。（1）納入標準：符合《中國膀胱過度活動癥診斷治療指南》［4］OAB的診斷標準，以尿急癥狀為基本特征，伴尿頻（日間≥8次，夜間≥2次，尿量＜200 mL/次）或夜尿癥狀（排尿≥2次/夜），膀胱過度活動癥評分（overactive bladder syndrome score，OABSS）≥3分，尿急癥狀得分≥2分；年齡18～80歲；無膀胱及輸尿管損傷、無尿路感染及腎功能損害；無心、肝、腎等器質性病變；簽署知情同意書。（2）排除標準：壓力性尿失禁、混合性尿失禁及充盈性尿失禁等；糖尿病、多系統萎縮、馬尾神經病損、脊髓病變、老年癡呆；尿路感染癥狀明顯；下尿路梗阻；惡性腫瘤；伴重癥心腦血管疾病和精神病；安裝心臟起搏器，金屬過敏或嚴重懼針者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各37例，年齡50～69歲，兩組的基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的基線資料比較［n=37，（±s）］

表1 兩組患者的基線資料比較［n=37，（±s）］

特征 觀察組 對照組 P值年齡（歲） 60.38±5.48 60.08±5.26 0.142日均排尿次數（次） 18.19±5.50 17.57±5.03 0.061尿急癥狀評分（分） 3.24±0.80 3.19±0.87 0.555 OABSS評分（分） 9.16±2.30 9.10±2.38 0.075

1.2 操作方法 （1）定位方法：確認S3骶后孔［5］：患者取俯臥位，連線腰骶關節與骶尾關節，中點為S3水平，旁開1橫指為S3骶后孔，在S3骶孔體表位置處上方2 cm以內標記為進針點，定位結束后消毒。（2）穿刺方法：①觀察組：使用電針從進針點穿刺，在超聲直視下探頭側入確認進針穿刺已進入S3骶孔后，立刻連接臨時刺激器，測試患者的運動和感覺反射應答，S3電針刺激典型反射表現為肛門括約肌收縮感和小腹酸脹感，觀察肛門區開合運動的神經應答，進一步確認穿刺部位是否正確，觀察電極置入深度。超聲探頭操作及術中實時觀察神經根與電針位置，確認術中穿刺成功率為100%（37/37）。②對照組：電針斜行向脊柱中線與皮膚60°刺入S3骶后孔后，再進針1～3 cm，連接臨時刺激器，找到典型反射的適合深度。（3）電刺激方法：雙側進針并留針，連接穴位電刺激器的電極。電針參數：輸出脈沖峰值電壓，負載電阻250 Ω，＞20 V，＜70 V；脈沖寬度0.5 ms；頻率，連續波30 Hz；強度20 mA。兩組均由同1位醫師操作完成治療，30 min/次，隔天1次，1個月為1個療程。

1.3 療效評價 觀察并記錄治療前、治療1個月及3個月、治療后6個月的日均排尿次數、尿急癥狀評分、OABSS評分以及不良事件發生情況。其中，OABSS評分包含白天排尿次數（尿頻）、夜間排尿次數（夜尿）、尿急、急迫性尿失禁等4個方面，累計得分作為OAB的診斷依據［6］；尿急是主要癥狀，可伴隨尿頻癥狀［4］，尿急得分≥2分，總得分≥3分，是OAB的診斷標準。從尿頻癥狀（日均排尿次數=白天排尿次數+夜間排尿次數）、尿急癥狀評分、OABSS總分來評估療效。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與治療前比較，兩組患者的日均排尿次數均明顯減少（P＜0.05），尿急癥狀評分、OABSS評分均明顯降低（P＜0.05）。與本組治療1個月比較，兩組治療3個月及治療后6個月時的日均排尿次數減少（P＜0.05），尿急癥狀評分、OABSS評分均降低（P＜0.05）。治療1個月時，觀察組的尿急癥狀評分、OABSS評分較對照組改善明顯（P＜0.05）。治療3個月時，觀察組的日均排尿次數、OABSS評分較對照組改善明顯（P＜0.05）。治療后6個月時，觀察組的OABSS評分較對照組改善明顯（P＜0.05）。見表2。兩組均未發生出血、血腫、感染、疼痛、針刺過敏、針后異常感等并發癥。

表2 兩組的臨床療效比較（n=37）

3 討論

OAB可歸屬于中醫“淋證”的范疇，多由腎虛導致的膀胱熱氣過重，小便次數頻繁，膀胱熱則水下澀，淋瀝不宣。中髎穴是足太陽膀胱經俞穴，膀胱與腎相表里，腎主水，司二便。國內一項RCT研究，通過電針刺激次髎、中髎、會陽穴治療中風后出現的急迫性尿失禁（病程＞1月），結果表明可以顯著減輕急迫性尿失禁的情況，且副作用小，療效可持續6個月以上［7］。S3骶孔處與中髎穴的位置對應，通過針刺中髎穴也能改善膀胱的儲尿和排尿功能。電針療法是通過電刺激S3神經影響提肛肌及膀胱逼尿肌活動。國內有研究通過電針刺激骶3神經根治療兒童的神經源性OAB，發現可以明顯改善患兒的排尿功能，提高患兒的生活質量，且安全有效［8］。

超聲引導穿刺具有實時、多切面定位的特點，超聲與神經刺激儀聯合使用，通過產生的單個刺激波誘發運動分支的肌纖維，最終產生收縮，使得定位更加精準［9］。觀察組采用超聲引導定位骶神經電針治療女性OAB，與徒手經驗定位骶神經療法相比，治療后OABSS評分降低更為顯著，說明超聲引導下能夠做到精準定位骶神經，與治療前相比，兩組的OABSS評分明顯改善，均達到控尿效果，且在過程中未出現不良反應。

近年來，骶神經調控作為治療頑固性OAB的一項新技術在臨床中逐漸開展。常規骶神經調控術均在C臂X線機透視下定位S3神經孔，臨床應用時發現存在一些不足之處，如骶尾椎骨骼變異、骶后孔畸形等情況下X線無法精準定位，造成醫護人員與患者長時間射線暴露等［10］。國內有利用3D打印技術進行術中精準定位穿刺研究，也有致力于第3骶后孔解剖的研究，并研發骶神經調控S3定位裝置［11］。超聲引導定位具有機器小巧、容易移動、對術者和患者無輻射危害等優點。

本研究在超聲引導定位骶神經行電針刺激療法，結果證實超聲定位能夠使骶神經的電針刺激治療更加精準，為女性OAB的臨床治療提供了一種有效、安全的方法，也為今后臨床中骶神經調控提供新的定位思路。當然，超聲監測和引導等操作對術者有觀察超聲圖像的要求，有一定的學習曲線。而且，超聲引導定位骶神經電針療法的遠期療效有待進一步觀察，需要擴大樣本、長期隨訪的隨機對照研究來證實。