糖尿病型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑早期應(yīng)用對(duì)腦卒中患者血糖及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

孫賢青 李瑩杰* 吳萍

我國(guó)約有1300萬(wàn)腦卒中患者，其中約3/4的患者出現(xiàn)嚴(yán)重程度不等的殘疾，約2/5的卒中患者難以生活自理。而腦卒中的發(fā)生發(fā)展與糖代謝異常密切相關(guān)。高血糖不僅是卒中后神經(jīng)功能惡化的應(yīng)激性反應(yīng)，也是急性卒中后預(yù)后不良及病死率增高的獨(dú)立因素，對(duì)卒中后第1個(gè)月生存率的影響最明顯。腦卒中并發(fā)血糖升高有兩種類型：糖尿病性高血糖和腦卒中后應(yīng)激性高血糖。第二類主要指未合并有糖尿病的患者在急性腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)的短期血糖升高。隨著長(zhǎng)期生存率的提高，腦卒中患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療也成為近年來(lái)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的預(yù)后也有所幫助［1］。本文探討早期應(yīng)用糖尿病型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)卒中患者的血糖及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2020年10月上海市同濟(jì)醫(yī)院84例腦卒中患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷均符合中國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)頭顱MRI證實(shí)；合并有吞咽障礙，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)≥2級(jí)。預(yù)計(jì)患者的生存周期在＞3周。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦惡性腫瘤、影響患者吞咽功能的周圍神經(jīng)疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良以及可能患嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患者；炎癥、庫(kù)欣綜合征、甲亢等對(duì)糖代謝有影響及合并影響紅細(xì)胞質(zhì)量的其他類型疾病。分為3組，糖尿病型配方非糖尿病組，男10例，女10例；年齡39～93歲，平均（74.50±12.83）歲；糖尿病型配方合并糖尿病組，男19例，女16例；年齡38～92歲，平均（72.80±11.66）歲；整蛋白配方組，男17例，女12例，年齡39～92歲，平均（75.14±13.80）歲。

1.2 方法 不同組別卒中患者分別使用糖尿病型配方及整蛋白配方予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第1天，給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 mL，以50 mL/h速度經(jīng)鼻胃管泵入；第2天及以后，以80 mL/h速度，按照能量目標(biāo)值25 kcal/（kg·d）予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼻胃管持續(xù)泵入，采用低濃度、低速度、低劑量方式泵入，按照患者機(jī)體耐受程度，逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度、滴注速度和滴入劑量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀況以及病情進(jìn)展程度而定。

1.3 觀察指標(biāo) 分別對(duì)入院時(shí)和出院前各組卒中患者的血糖及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、血清總蛋白（TP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用方差分析；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況

2.2 三組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 三組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較（±s）

表2 三組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較（±s）

組別 TP（g/L） ALB（g/L） PA（g/L） HB（g/L） 血糖糖尿病型配方非糖尿病組入院時(shí) 65.99±7.36 35.58±6.00 0.18±0.08 122.79±19.92 6.60±1.77出院前 65.06±5.75 32.67±4.08 0.18±0.05 109.79±19.13 6.26±1.86 P值 0.33 0.05 0.48 0.02 0.10糖尿病型配方合并糖尿病組入院時(shí) 68.11±6.47 38.01±5.18 0.20±0.07 132.35±17.20 10.82±3.38出院前 64.22±5.75 32.64±4.09 0.14±0.05 120.88±19.71 8.87±3.38 P值 0.21 0.10 0.34 ＜0.001 0.03整蛋白配方組入院時(shí) 66.33±7.32 35.86±6.44 0.17±0.07 134.03±24.48 6.74±1.67出院前 62.10±7.59 31.48±6.06 0.15±0.07 117.83±26.27 6.11±1.47 P值 0.01 ＜0.001 0.04 ＜0.001 0.11

3 討論

腦卒中發(fā)病驟急，病情進(jìn)展迅速，受腦組織損傷的影響，患者病程中易發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間處于高分解代謝狀況時(shí)，其營(yíng)養(yǎng)及能量的消耗必然增加。較多腦卒中患者存在不同程度的吞咽障礙，難以正常飲食，進(jìn)而會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)素和熱能的正常攝入，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致患者免疫力低下，減緩患者的康復(fù)進(jìn)程。

高血糖不僅是卒中后神經(jīng)功能惡化的一種應(yīng)激性反應(yīng)，也是急性卒中短期及長(zhǎng)期預(yù)后不良和病死率增高的獨(dú)立因素［2-4］，可使卒中患者在病程中處于高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)出現(xiàn)較多丟失，患者早期即處于負(fù)氮平衡的狀態(tài)，同時(shí)還會(huì)加重梗死組織無(wú)氧酵解，使局部乳酸含量增高、高能磷酸鹽減少，而乳酸中毒又能阻斷糖酵解、影響蛋白質(zhì)合成和活化。腦卒中患者出現(xiàn)急性期血糖增高十分常見(jiàn)，其中有比例不低的患者均存在糖代謝異常。相關(guān)臨床研究指出，急性腦卒中患者應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率顯著升高［5］。

對(duì)于腦卒中后高血糖患者，在其高血糖狀態(tài)下如再攝入過(guò)多的葡萄糖，必加重其代謝紊亂，增加器官（肝、肺等）功能的負(fù)擔(dān)。而恰當(dāng)?shù)乜刂破咸烟堑臄z入則可能對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后有所幫助。本資料結(jié)果顯示，使用糖尿病型配方卒中患者，無(wú)論是否合并糖尿病，其入院時(shí)與出院前相比，僅有血紅蛋白明顯下降（P＜0.05）。而使用整蛋白配方膳的患者入院時(shí)與出院前相比Hb、PA、Alb、TP均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腦卒中后神經(jīng)功能缺損的程度與營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的程度呈正相關(guān)，Hb、PA、Alb、TP是臨床常用營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)，以上營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)如發(fā)生持續(xù)性下降，不但提示預(yù)后不良，且其下降水平與患者的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。8%～16%急性期腦卒中患者在入院時(shí)已存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，而住院期間近50%的患者營(yíng)養(yǎng)狀況發(fā)生進(jìn)一步惡化［6-7］。本資料結(jié)果提示，糖尿病型配方可能有助于控制卒中后血糖水平，降低患者的高應(yīng)激性反應(yīng)，從而改善負(fù)氮平衡的情況，在一定程度上減緩腦卒中患者急性期營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，對(duì)病情的改善可能起到輔助作用，這對(duì)提高患者整體生活質(zhì)量至關(guān)重要。

研究認(rèn)為，當(dāng)入院血糖＞7.9 mmol/L時(shí)急性缺血性腦卒中患者發(fā)病72 h內(nèi)的死亡率較高［8］。而將卒中患者發(fā)病48 h內(nèi)的血糖控制在7.2 mmol/L，患者死亡率減少為持續(xù)高血糖患者的17.86%［9］。表明血糖過(guò)高不利于急性腦卒中患者的預(yù)后。另外，高血糖可能對(duì)未合并糖尿病的腦卒中患者影響更加明顯。有研究顯示，未合并糖尿病的卒中后高血糖患者，與合并有糖尿病者相比，其28天的死亡率是后者的1.7倍［10］。這可能受到糖尿病患者異常的腦微循環(huán)的影響，如動(dòng)靜脈分流及由血液向腦組織轉(zhuǎn)運(yùn)的葡萄糖變少。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)分析［11］發(fā)現(xiàn)，在既往未合并有糖尿病的急性腦卒中患者中，入院時(shí)血糖＞6.1 mmol/L者住院期間或30天死亡率是正常血糖者的3.28倍，但與既往有糖尿病病史史的急性腦卒中患者相比無(wú)明顯差異。患者入院后的血糖值是腦卒中嚴(yán)重程度及全因病死率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［12-13］，這可能受到應(yīng)激性高血糖引發(fā)的氧化應(yīng)激增加、血腦屏障受損、細(xì)胞代謝紊亂、出血轉(zhuǎn)化增加的影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)血糖進(jìn)行嚴(yán)格的管理（如使用胰島素則可將血糖控制在3.9～7.8 mmol/L）雖然不會(huì)使患者的死亡率下降，但較為寬松的血糖管理（8.0～16.7 mmol/L）會(huì)導(dǎo)致更加不良的臨床結(jié)局［14］。本研究結(jié)果提示在病程中使用糖尿病型配方對(duì)卒中患者治療過(guò)程中的血糖值起到一定的控制作用。

綜上所述，糖尿病型配方可減緩卒中患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的下降，在一定程度上可以改善合并糖尿病的卒中患者的血糖狀況，對(duì)病情的改善起到一定的輔助作用。