低位直腸癌保肛術中保護性回腸造口聯合術后生物反饋治療對術后肛門功能的影響

尚超，王道榮

1.南京市江寧醫院普外科，江蘇南京 211100；2.揚州大學醫學院，江蘇揚州 225002；3.江蘇省蘇北人民醫院胃腸外科，江蘇揚州 225001；4.揚州大學-揚州市普通外科研究所，江蘇揚州 225001；5.揚州大學臨床醫學院，江蘇揚州 225001

直腸癌是臨床上非常常見的消化系統惡性腫瘤疾病，隨著飲食結構的改變，老齡化社會的加劇，導致該疾病的患病率及病死率呈現不斷上升趨勢[1-2]。傳統的手術中多采取腸系膜下動脈根部高位結扎，不保留左結腸動脈的方式，不過是否需要保留左結腸動脈目前還沒有明確的說法[3-4]。直腸前切除綜合征指直腸癌前切除術后，患者出現的排便習慣改變，包括氣體、糞便的失禁，大便頻率增加，排便緊迫感，肛門墜脹感等。 直腸前切除綜合征的發生率可高達90%，部分患者癥狀長期或者終身持續，有些患者的生活質量與接受永久性結腸造口的患者并無不同，甚至部分患者需再次行吻合口重建手術或永久結腸造口手術[5]。 為進一步探討低位直腸癌保肛術中保護性回腸造口聯合術后生物反饋治療對術后肛門功能的影響，該文將南京市江寧醫院在2017 年5 月—2020 年10 月期間收治的80 例直腸癌距肛緣3～7 cm 行低位保肛治療的患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京市江寧醫院收治的80 例直腸癌距肛緣3～7 cm 行低位保肛治療的患者， 將其根據數字隨機的方式將其分為A 組（n=20 例）、B 組（n=20 例）、C 組（n=20 例）和D 組（n=20 例），A 組：男12 例，女8 例；年齡43～78 歲，平均（66.55±8.75）歲；TNM 分期：Ⅰ期2 例，Ⅱ期6 例，Ⅲ期12 例。 B 組：男14 例，女6 例；年齡45～78 歲，平均（61.46±6.78）歲；Ⅰ期2 例，Ⅱ期7 例，Ⅲ期11 例。 C 組：男13 例，女7 例；年齡43～77歲，平均（62.55±10.56）歲；Ⅰ期1 例，Ⅱ期7 例，Ⅲ期12 例。 D 組：男11 例，女9 例；年齡51～77 歲，平均（65.60±7.93）歲；Ⅰ期2 例，Ⅱ期3 例，Ⅲ期15 例。 4組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①術前均經過臨床癥狀結合腸鏡檢查活檢得到明確診斷者；②直腸癌距肛緣3～7 cm 者；③均獲得醫院倫理委員會批準， 患者知情同意該研究，簽署同意書。

排除標準：①直腸癌距肛緣7 cm 以上者；②伴有遠處轉移者；③合并腸梗阻者；④不耐受手術者；⑤伴有嚴重基礎性疾病的患者。

1.2 方法

A 組： 腹腔鏡下直腸癌前切除術+保護性回腸造口術+術后生物反饋治療：B 組：腹腔鏡下直腸癌前切除術+術后予生物反饋治療：C 組：單獨腹腔鏡下直腸癌前切除術：D 組：腹腔鏡下直腸癌前切除術+保護性回腸造口術。

1.2.1 腹腔鏡下直腸癌前切除術 氣管插管全身麻醉，頭低腳高改良截石位，采取5 孔法進行手術，以中央入路的方式將患者乙狀結腸系膜進行切開，在拓展Toldt's 間隙的同時，注意保護患者下腹神經，左側的生殖系統血管及輸尿管，然后將腸系膜下動脈（IMA）根部淋巴組織清掃， 解剖左結腸動脈至腸系膜下靜脈， 同時對三者之間形成的三角區淋巴結進行清掃。然后在左結腸動脈的遠側進行結扎離斷腸系膜下動脈，其余操作以全直腸系膜切除（TME）及無瘤原則進行腹腔鏡直腸癌前切除術。 以Dixon 術式常規切除直腸癌病灶，重建腸道，在結直腸或者肛管端吻合，留置引流管。

1.2.2 保護性回腸造口術 在患者右下腹做一個3～4 cm的縱向切口，進腹后，在距離患者回盲部10～20 cm 的部位將回腸拖出腹壁，之后在系膜緣將回腸橫向切開1/2 周長，呈現雙腔造口，無需將腸管與腹膜進行縫合，便于術后進行造口回納， 該組患者在術后6～8 周再對患者進行造口回納，均造口回納成功。

1.2.3 術后生物反饋治療 包括肌力訓練，感覺訓練，協調性訓練等。

1.3 觀察指標

記錄4 組手術指標（手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量）情況，術后恢復指標（肛門排氣時間、進食時間、下床活動時間、住院時間），術后3 個月患者的肛門功能恢復程度、生活質量及并發癥（吻合口瘺，吻合口出血，缺血性結腸炎，腸梗阻，吻合口狹窄、造口并發癥）情況。

1.4 評定標準

1.4.1 肛門功能恢復程度 采取5 項10 分制[6]評分標準進行評價，包括患者的便意、感覺功能，排便時間、控制能力、排便次數等，共10 分，9～10 分為優，7～8 分為良，5～6 分為一般，4 分以下為差。

1.4.2 生活質量 以SF-36[7]對生活質量進行評價，包括36 個條目，從軀體健康（PCS：生理功能、健康狀況、軀體疼痛、生理智能）和精神健康（MCS：社會功能、生命活力、情感職能及心理健康）方面進行評價各維度均為100 分，分數越高，說明生活質量越好。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[n(%)]表示，使用χ2檢驗及Fisher 確切概率法檢驗；計量資料以（±s）表示，使用單因素方差分析。 P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組患者手術指標情況比較

4 組在術中出血量、 清掃淋巴結數量上比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 4 組患者手術指標情況比較(±s)

表1 4 組患者手術指標情況比較(±s)

組別手術時間（min）術中出血量（mL）清掃淋巴結數量（枚）A 組（n=20）B 組（n=20）C 組（n=20）D 組（n=20）F 值P 值164.00±14.29 128.00±13.99 129.00±13.44 161.50±12.99 41.881＜0.001 64.25±9.50 64.75±8.81 64.25±9.22 64.00±11.65 0.020 0.996 17.40±1.76 17.80±2.78 17.50±1.70 16.45±3.05 1.181 0.322

2.2 4 組患者術后恢復指標比較

A 組、D 組肛門排氣時間、進食時間、住院時間與B 組、C 組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中，治療組患者術后3 個月再次入院造口還納時間平均（9.34±1.24）d。 見表2。

表2 4 組患者術后恢復指標比較[(±s)，d]

表2 4 組患者術后恢復指標比較[(±s)，d]

組別肛門排氣時間 進食時間 下床活動時間 住院時間A 組（n=20）B 組（n=20）C 組（n=20）D 組（n=20）F 值P 值2.15±0.67 4.25±0.79 4.35±0.81 1.95±0.69 61.521＜0.001 2.45±0.51 5.50±0.61 5.65±0.59 2.30±0.47 227.833＜0.001 1.75±0.64 1.85±0.81 1.80±0.70 1.70±0.57 0.181 0.912 8.75±1.52 12.65±5.84 11.75±4.51 8.00±1.69 6.854＜0.001

2.3 4 組患者術后6 個月患者的肛門功能恢復程度比較

A 組、B 組術后6 個月的肛門功能優于C 組、D組，差異有統計學意義(P<0.05)，A 組與B 組、C 組與D 組比較，差異無統計學意義(P﹥0.05)。 見表3。

表3 4 組患者術后6 個月患者的肛門功能恢復程度比較[n(%)]

2.4 4 組患者術后生活質量評分改善情況比較

A 組、D 組術后半個月PCS 評分及MCS 評分明顯優于B 組、C 組，差異有統計學意義(P<0.05)，A 組、D 組術后半個月PCS 評分及MCS 評分比較， 差異無統計學意義(P＞0.05)；術后6 個月，A 組、B 組生活質量評分優于C 組、D 組，差異有統計學意義(P<0.05)，A組生活質量評分更加優于B 組， 差異有統計學意義(P<0.05)，B 組與C 組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 4 組患者術后生活質量評分改善情況進行比較[(±s),分]

表4 4 組患者術后生活質量評分改善情況進行比較[(±s),分]

組別術后半個月PCS術后半個月MCS術后6 個月PCS術后6 個月MCS A 組（n=20）B 組（n=20）C 組（n=20）D 組（n=20）F 值P 值149.85±36.78 128.95±31.04 125.70±25.21 151.75±37.46 3.419 0.022 180.56±52.17 123.29±53.88 112.69±51.07 172.00±48.67 8.779＜0.001 292.05±57.85 268.95±56.11 229.75±46.89 233.70±51.65 6.229 0.001 322.32±42.66 252.59±59.21 193.71±56.12 213.14±48.70 23.800＜0.001

2.5 4 組患者術后并發癥情況發生率對比

A 組1 例造口并發癥，1 例吻合口出血， 術后并發癥發生率為5.0%（1/20）；B 組1 例吻合口瘺，2 例腸梗阻，2 例肺部感染，發生率為25.0%（5/20）；C 組1例吻合口狹窄，1 例腸梗阻，3 例肺部感染，1 例切口感染，發生率為30.0%（6/20）；D 組1 例造口并發癥，1例吻合口出血，術后并發癥發生率為10.0%（2/20）。 A組、D 組并發癥發生率與C 組比較， 差異有統計學意義(P<0.05)。 A 組與B 組、B 組與C 組、A 組與D 組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

在以往低位保肛手術屬于一項比較復雜且容易操作錯誤的外科手術， 不過隨著醫療技術的不斷發展，低位直腸癌保肛手術打破傳統常規，不僅改變了傳統的單純雙吻合器手術，同時也提出了保護性回腸造口的輔助治療方法，為患者帶來了福音，也為臨床操作提供了極大的便利[8-9]。而結合保護性回腸造口能夠將患者近端的結腸長度控制在合理范圍內，有效避免感染的發生，還能減少吻合口瘺的發生[10]。 該文研究結果，A 組、D 組雖未發生吻合口瘺， 但與B 組、C組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，這與趙中偉[11]的研究中，Ⅰ組、Ⅳ組雖未發生吻合口瘺，但與Ⅱ組、Ⅲ組相比，差異無統計學意義(P>0.05)的結果一致。結果顯示，不能證明保護性回腸造口能減少吻合口瘺的發生，但是筆者認為，在選擇保護性造口的情況下，一般存在客觀高危因素，如術前性放化療，伴有糖尿病，貧血等。 由此可知，保護性回腸造口對于低位吻合口具有一定的保護作用，而在進行保護性回腸造口的基礎上，即使患者發生了吻合口瘺，但是由于糞便的減流，顯著減輕了患者吻合口瘺的癥狀，也促進了吻合口瘺的快速愈合。

低位結腸癌患者的小腸恢復蠕動的時間早于大腸時間，采取保護性回腸造口更加能夠幫助患者早期恢復腸道功能，促進排氣時間，利于患者早期進食。 A組肛門排氣時間（2.15±0.67）d、進食時間（2.45±0.51）d、下床活動時間（1.75±0.64）d、住院時間（8.75±1.52）d，D 組肛門排氣時間 （1.95±0.69）d、 進食時間 （2.30±0.47）d、下床活動時間（1.70±0.57）d、住院時間（8.00±1.69）d 優于B 組、C 組，這與李習忠等[12]的研究中，A組肛門排氣時間（2.56±0.31）d、進食時間（2.56±0.62）d、下床活動時間（1.86±0.73）d、住院時間（8.98±1.23）d，D 組肛門排氣時間 （1.91±0.73）d、 進食時間 （2.33±0.53）d、下床活動時間（1.86±0.46）d、住院時間（8.24±1.73）d 優于B 組、C 組的結果一致。由此可知，采取保護性回腸造口更加能夠幫助患者早期恢復腸道功能。

在低位直腸癌前切除術中，筆者主張末端回腸造口，這是因為回腸造口不容易出現造口回縮、脫垂及旁疝、壞死的情況，且操作比較簡單，術后3 個月進行回納手術，并發癥也比較少，同時術后2～3 d 患者在腸功能恢復后便可進流質飲食。 不過需要注意的是，在進行保護性回腸造口后需要二次手術進行造口回納，一旦患者發生了吻合口瘺就會增加住院時間[13-14]。

生物反饋治療是臨床上用于治療便秘或者排便功能障礙的一種物理性方法， 屬于新興的行為療法，主要是通過儀器將患者一般情況下不易察覺的與其心理、生理過程有關的生物學信息呈現出來，如肛門肌電活動、肛門壓力變化等，通過視覺或者聽覺的途徑呈現給患者，之后再通過監視器將壓力及肌電變化進行反復的學習和模擬，從而促使機體特定部位形成自我控制能力，達到調整機體功能的目的[15-16]。

該研究通過5 項10 分制評分標準評估生物反饋治療后，患者肛門功能改善情況，經過3 個月的生物反饋治療行肛門鍛煉后，大部分患者肛門功能有所改善，但仍有部分患者改善不明顯，這可能與術后吻合口瘺、吻合口位置低、術中損傷盆底神經等情況有關。該研究還采用生活質量評價量表SF-36，關注患者術后心理障礙和社會活動情況，從術后半個月和6 個月的數據對比可看出，術后早期對正常的生活、工作影響較大，但是經過生物反饋治療后，對正常生活、工作的影響明顯降低，這與生物反饋治療后，肛門功能恢復有一定關系[17]。 該文結果中，C 組與D 組比較術后肛門功能差異無統計學意義(P＞0.05)，術后生活質量評分術后半個月即造口回納前D 組優于C 組，術后6個月兩者比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，這與彭鴻等[18]的研究中，Ⅲ組合Ⅳ組比較術后肛門功能差異無統計學意義(P＞0.05)，術后生活質量評分術后半個月即造口回納前Ⅳ組優于Ⅲ組的結果一致，說明保護性回腸造口對術后肛門功能恢復無促進作用。

綜上所述，保護性回腸造口能加速患者短期術后康復， 結合生物反饋治療可減輕術后肛門功能障礙，特別在一些存在高危因素的患者中值得使用推廣。