骨性關節炎全膝關節置換術中切除滑膜的意義探討

王金海 徐瑞澤

隨著老年人口的不斷增加,膝關節疾病的發病率不斷上升,骨性關節炎是一種以關節軟骨退行性變和骨質增生為特征的慢性關節病。60 歲以上人群骨性關節炎發病率為53.5%,特點是患者關節發生疼痛及功能受限等癥狀,患者致殘率高,嚴重影響其生活質量,是一種由多種原因引起的關節軟骨疾病,所引起的并發癥給患者帶來不變,導致手術失敗［1］。骨性關節炎全膝關節置換術是治療各種臨床晚期嚴重關節炎的成熟手術方法,因此需要全膝關節置換術進行治療。全膝關節置換術是一種成熟的手術治療方法,已被廣泛應用,能有效緩解膝關節疼痛。研究表明［2］,骨關節炎的發生與機械損傷、創傷和遺傳等有關,其中滑膜炎在疾病的進展中占據主導地位。滑膜炎組織有大量淋巴細胞浸潤,導致滑膜充血肥大,同時滑膜炎組織存在多種細胞因子而引起關節軟骨的免疫破壞,加重骨關節炎的發展。目前,滑膜切除術常用于臨床炎性關節炎的治療,有利于關節功能的恢復,延緩疾病的進展,由于早期骨性關節炎患者膝關節有輕到中度滑膜炎癥,故臨床醫生通常在手術中切除滑膜,滑膜切除是否對膝關節功能恢復無明顯影響,術后出血量和手術時間可能存在差異,可能增加術后感染的機會［3］。因此,本研究分析了膝關節骨性關節炎患者行全膝關節置換術切除滑膜對患者膝關節功能的影響情況。選取進行骨性關節炎全膝關節置換術患者,對患者實施不同的治療措施,觀察分析有效的臨床治療方案,全文如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月在大連市友誼醫院骨外科和沈陽市骨科醫院就診的60例進行骨性關節炎全膝關節置換術患者,隨機分為試驗組和對照組,各30例。對照組年齡40～70 歲,平均年齡(53.56±9.02)歲。試驗組年齡40～70 歲,平均年齡(55.4±10.23)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：所有患者均診斷為膝關節骨性關節炎,并且首次行單側膝關節置換術,所有患者X 線片均顯示膝關節嚴重退行性變并伴有骨關節炎,患者符合膝關節骨關節炎的臨床診斷標準,并均為首次行全膝關節置換術,符合手術指征,所有患者資料完整并自愿接受隨訪研究。排除標準：存在嚴重貧血、凝血機制異常的患者,有高血壓、糖尿病或患有惡性占位性病變、嚴重器質性疾病患者,存在膝關節畸形或長期服用抗血小板藥物的患者,類風濕性關節炎或其他炎性關節疾病,有其他嚴重內科疾病患者。

1.3 方法 所有手術由同一組醫生進行。采用膝關節內側髕旁行硬膜外麻醉,并于術中切除患者前后交叉韌帶及清理骨贅,之后切除患者關節囊游離體,按常規方法行全膝關節置換術。患者常規采血后仰臥位,氣囊止血。進行全膝關節置換術后,安裝測試人工膝關節,修復髕骨邊緣的神經。對照組保留膝關節滑膜,試驗組完全切除膝關節滑膜。患者行常規全膝關節置換術后放置假體,松開止血帶止血后放置引流裝置,切口逐層縫合,之后用止血帶包扎,并應用抗生素防感染,口服利伐沙班10 mg/次,服用7 d。術后用靜脈鎮痛泵自控鎮痛,于皮下注射低分子肝素止血。根據患者情況考慮進行輸血以及是否進行功能指導鍛煉。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組臨床指標、手術時間、住院時間、VAS 評分、KSS 評分、關節活動度評分。術后采集患者靜脈血,對其靜脈血進行離心,在獲得上層血清后,采用自動血細胞分析儀測定患者血常規。通過計算患者顯性失血量和隱性失血量后得出理論總失血量。用VAS 評定患者疼痛程度：VAS 評分與疼痛程度成正比。采用KSS 評定兩組患者膝關節功能：KSS 評分越高,膝關節功能越好。術后測量患者術后1、3、7 d 的關節活動度,計算關節活動度評分,關節活動度評分越高越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 試驗組治療后的血紅蛋白、紅細胞壓積少于對照組,理論總失血量多于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較()

表1 兩組臨床指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術時間及住院時間比較 試驗組手術時間、住院時間長于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間及住院時間比較()

表2 兩組手術時間及住院時間比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組VAS 評分、KSS 評分比較 試驗組VAS 評分高于對照組,KSS 評分低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組VAS 評分、KSS 評分比較(,分)

表3 兩組VAS 評分、KSS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組關節活動度評分比較 術后1、3、7 d,試驗組關節活動度評分均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組關節活動度評分比較(,分)

表4 兩組關節活動度評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

膝關節骨性關節炎對患者的日常生活會產生很大的影響,其多發于60 歲以上的患者,其中關節軟骨磨損是主要原因,并且滑膜炎在膝關節骨性關節炎發展中起著重要作用,其可促進腫瘤壞死因子等炎癥介質的釋放,導致患者關節出現持續疼痛［4］。此外膝關節滑膜炎癥可能引起β 細胞活化被抑制,導致細胞浸潤及毛細血管纖維化,最終使游離的蛋白水解酶增強單核巨噬細胞吞噬效應,加速軟骨基質發生分解代謝,進而改變關節的力學性能［5］。

滑膜切除術已用于其臨床治療多年,其可以減輕關節疼痛,防止軟骨及相應軟組織的破壞,改善膝關節功能［6］。慢性滑膜炎也常見于骨關節炎,其是骨關節炎患者疼痛的重要來源。同時,炎性滑膜分泌的炎性細胞和蛋白酶進一步加重關節軟骨的破壞,加重骨關節炎的進展,全膝關節置換術中滑膜切除術可預防滑膜病變等并發癥,能有效減緩炎性關節炎的病理過程,有學者認為滑膜切除術治療骨關節炎同樣有效［7］,但術后要注意不要長期生活在寒冷潮濕的環境中,還要注意適當運動,防止血液循環障礙,且膝關節滑膜起到維持關節潤滑,支撐關節的重要作用,其中膝關節滑膜是內囊最里一層軟組織形成滑膜腔,具有結構復雜以及占膝關節體積比較大［8］。因此,滑膜切除術對全膝關節置換術治療骨關節炎臨床療效的影響有待進一步闡明［9］。對于晚期膝關節骨性關節炎患者,全膝關節置換術可消除關節疼痛,患者的滑膜可以逐漸修復,因此術中沒有滑膜切除術；再如類風濕性關節炎等關節疾病伴有全身性滑膜病變,即使將關節內的滑膜全部切除,由于沒有從根本上清除病因,還會產生滑膜炎癥,所以在臨床實踐中不建議切除滑膜,但保留滑膜治療可減少關節內創傷［10］。本研究表明,試驗組治療后的血紅蛋白、紅細胞壓積少于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。試驗組手術時間、住院時間長于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗組VAS 評分高于對照組,KSS 評分低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。術后1、3、7 d,試驗組關節活動度評分均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。與單純膝關節置換術相比,滑膜切除關節置換術在減輕疼痛、改善膝關節功能方面沒有優勢。結果顯示,試驗組理論總失血量多于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05),這是由于滑膜切除所致,其延長手術時間,降低了操作的安全性。

綜上所述,對進行骨性關節炎全膝關節置換術患者,采取術中切除滑膜會導致手術時間延長及失血量增加,對患者恢復無較大促進作用。