誤診為腦室出血的眼內硅油遷移入腦室1例

劉飛飛 韓麗君 趙冬青 李軍

眼內硅油注射填充是治療復雜性視網膜脫離的常用手術方式。近年來有學者發現，眼內填充的硅油存在遷移進入眼周組織、結膜間隙、脈絡膜間隙、視神經間質及蛛網膜下腔的風險[1-3]，但眼內硅油遷移進入腦室癥在臨床上較為少見。杭州市中醫院神經外科收治眼內填充硅油遷移進入雙側側腦室及第三腦室的患者1例，現結合國內外相關文獻進行分析，以加深對該并發癥的認識，提高臨床診斷水平，避免誤診。

患者男，41歲。因“面部被拳頭打傷半天”于2018年7月4日至杭州市中醫院神經外科就診。患者半天前被他人用拳頭擊打左面部，傷后感頭暈、頭痛，無意識不清史。否認既往有高血壓、心臟病及糖尿病病史。2007年行右眼視網膜脫離復位加玻璃體切割加硅油注入術，術后1年繼發白內障，直至本次入院時仍未取出眼內硅油。入院體格檢查：意識清，精神可，無思維及定向障礙；右眼視力僅存光感，右眼晶狀體渾濁，左眼瞳孔直徑約3 mm，對光反射靈敏；頸軟無抵抗，左眼眶周圍有淤青，左顴部皮膚腫脹；心肺聽診無殊；四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，淺深反射存在，雙側巴氏征陰性。實驗室常規檢查結果正常。頭顱CT檢查示雙側側腦室前角及第三腦室內可見少許高密度影填充；右側眼球密度明顯增高，見圖1a。初步診斷為“急性顱腦外傷，腦室出血”，并收住入院治療。

圖1 患者入院后頭顱影像學檢查所見（a：CT檢查；b-d：MRI檢查）

為排除腦血管性疾病，查頭顱CT血管造影提示未見明顯動脈瘤或動靜脈畸形征象。為明確是否存在腫瘤性病變行頭顱MRI檢查，結果提示雙側側腦室前角可見異常信號沉積，T1WI呈高信號影，T2WI呈等低信號，周圍可見線形低信號影，液體衰減反轉恢復序列（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR） 呈高信號影；第三腦室見異常信號影，T2WI呈等低信號，周圍可見線形低信號影，T1WI及FLAIR均呈等信號影；腦池系統形態、大小及位置未見異常改變；右側眼球內異常信號灶，邊界清，病灶信號與雙側腦室前角病灶相似，見圖1b-d。入院后第12天復查頭顱CT提示兩側側腦室前角及第三腦室內信號較前無改變。鑒于患者顱內影像學信號無改變，為明確是否存在腦室出血行腰椎穿刺檢查，結果發現腦脊液顏色清亮，潘氏試驗陰性，RBC 0×106/L，WBC 2×106/L，氯 127.8 mmol/L，葡萄糖 3.8 mmol/L，蛋白 152 mg/L，未見蟲卵、頭節等。考慮到患者有右眼硅油填充注射史，行俯臥位頭顱CT檢查，結果提示雙側側腦室后角及第三腦室內可見高密度影填充。

結合患者病史及相關檢查結果，最終診斷該患者為右眼眼內硅油遷移進入腦室，證據如下：（1）雙側側腦室及第三腦室均有結節灶；（2）結節密度均勻，邊界光滑，CT對比劑無增強；（3）結節 CT值和MRI信號改變與右眼內硅油類似；（4）腦脊液化驗結果提示無出血或蟲卵；（5）CT血管造影及MRI檢查均未發現腦血管性疾病及腫瘤；（6）側腦室內結節部位不固定，患者仰臥時結節處于側腦室前角，俯臥位時結節處于側腦室后角。考慮患者經降顱內壓、改善腦代謝治療后臨床癥狀好轉，故腦室內硅油未予處理。患者出院后隨訪2周，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體活動障礙等不適癥狀。

討論硅油是治療復雜性視網膜脫離的主要填充材料，多年來在國內外眼科手術中被廣泛采用。眼內硅油注射填充術后常見的并發癥包括白內障、角膜病變、視網膜脫離復發、視網膜增生、視神經病變和結膜下硅油沉積等[4]，而眼內硅油遷移進入腦室的情況是極其少見的。自Williams等在1999年首次報道1例眼內硅油遷移進入側腦室的個案后陸續出現相關報道，但至今國外可查詢到的個案僅22例[5]。而國內對該并發癥的報道則更是少見，至今僅2例，這2例患者均有眼玻璃體硅油注射史，1例眼內硅油遷移進入右側腦室、第三腦室、第四腦室、鞍上池[6]；另1例眼內硅油遷移進入雙側側腦室前角[7]。本案例與上述報道相似，患者在11年前有眼玻璃體硅油注射填充史，本次因面部外傷入院治療，偶然發現眼內硅油遷移進入雙側側腦室前角和第三腦室。

目前關于眼內硅油遷移進入腦室的途徑尚不明確，因為眼的玻璃體與蛛網膜下腔在生理解剖上并沒有正常的聯通。據報道，眼內硅油進入腦室可能與先天性解剖變異、巨噬細胞吞噬作用和眼內壓增高有關[8]。有學者認為增高的眼內壓可迫使硅油浸潤進入視神經間質，并進一步突破視神經，最終進入視神經蛛網膜下腔；或者硅油直接通過萎縮的視盤進入視神經蛛網膜下腔[9]。因為視神經的蛛網膜下腔與腦內蛛網膜下腔相溝通，硅油可進一步通過腦脊液循環通路進入腦室。還有學者發現眼內硅油可遷移進入視神經和視束，從而提出假說，認為進入視神經的硅油可以通過視交叉和視束進入丘腦，進而通過脈絡叢進入側腦室[10]。本例患者視神經及視交叉并未發現硅油存在，但鑒于患者長期白內障、眼內壓增高、視盤萎縮，眼內硅油可能通過上述機制遷移進入腦室。

腦室內硅油需要與腦室出血、脈絡叢鈣化、腦膜瘤、巨細胞星形細胞瘤、室管膜瘤和脈絡叢乳頭狀瘤等疾病相鑒別，其中與腦室出血的鑒別尤為重要[11]。本例患者因面部外傷史被誤診為腦室出血，導致患者住院時間延長。文獻報道腦室內硅油的影像學表現具有特征性，在CT上表現為均勻的高密度影，密度值多介于106～139 Hu之間，眼內硅油和腦室內硅油密度值基本一致。而腦室內出血的CT密度值低于硅油，大多介于50～90 Hu之間。在MRI上T1WI顯示硅油呈高信號，T2WI顯示硅油呈等信號、低信號或高信號，FLAIR顯示硅油呈高信號。腦室內硅油還可以在T1WI、T2WI出現一側高信號、一側低信號的特征性化學位移偽跡，該現象主要是因為腦脊液和硅油的進動頻率不同導致的[12]。注射對比劑后，硅油在CT或MRI上均無強化表現。此外，因為硅油的密度比腦脊液低，硅油在腦室內的位置多不固定，可隨患者體位的變化而改變位置，此特點是其他腦室內病變所不具備的[13]。因此，硅油化學位移偽跡和部位不固定的影像學特點是診斷腦室內硅油的重要依據。本例患者腦室占位符合以下特征：頭顱MRI檢查提示腦室結節灶有化學位移偽跡；頭顱CT檢查發現仰臥位時結節灶位于雙側側腦室前角，但當患者俯臥位時結節灶位置則變為雙側側腦室后角；CT增強結節灶無強化。根據上述證據，筆者最終排除腦室出血，考慮眼內硅油遷移進入腦室。

理論上腦室內的硅油如果影響到腦脊液循環，患者可出現頭痛、惡心、精神狀態改變和肢體乏力等癥狀。但從實際報道來看，絕大部分腦室內硅油患者基本不會出現臨床癥狀。僅有1例眼內硅油遷移進入側腦室和第三腦室導致顱內高壓性頭痛的案例，該患者在行腦室分流術后頭痛癥狀緩解[14]。本例患者在發現該并發癥前同樣無任何顱神經功能異常，僅在行頭顱CT檢查時偶然發現。目前關于無臨床癥狀的腦室內硅油是否需要治療仍無相關共識，多數學者主張以臨床隨訪為主。需要強調的是鑒于眼內硅油遷移的風險，眼內注射硅油的患者應該注意控制眼內壓。

綜上所述，眼內硅油填充術后硅油遷移進入腦室的并發癥極為少見。在CT或MRI影像學上腦室內硅油需與腦室出血、腫瘤、脈絡膜鈣化等相鑒別。因硅油多浮于腦脊液內，如懷疑腦室內硅油者，可更改患者體位后復查CT或MRI，多可發現腦室內硅油位置發生變化。腦室內硅油存在梗阻腦脊液循環的風險，同時硅油可以乳化成硅油小滴浸潤腦組織，對于確診腦室內硅油的患者應長期跟蹤隨訪。