肺膿腫術后發生心臟損傷后綜合征的診治

高 莉 韓利紅 鄭州大學附屬洛陽中心醫院呼吸重癥監護病區，河南省洛陽市 471000

心臟損傷后綜合征(Post-cardiac injury syndrome,PCIS)被認為是一種由多種原因引起的心臟損傷后出現的自身免疫反應，病因不明，臨床表現為發熱、胸腔積液、心包積液、肺實質炎癥等[1]。文獻報道PCIS常見于心臟外科及介入術后、心梗后、射頻消融術后或起搏器植入術后等。本文報告了1例右下肺膿腫術后發生PCIS的臨床表現及診治過程，希望對該病的診療提供新的認識。

1 病例資料

患者男，10年前因勞累后出現陣發性咳嗽，伴咳中量黃色膿痰，無畏寒發熱，無鼻塞、頭疼，無夜間陣發性呼吸困難，至鄭州大學附屬洛陽中心醫院就診，完善胸部CT提示支氣管擴張伴感染、肺膿腫，予以抗感染、清熱、化痰等藥物應用，癥狀緩解。后因反復咳嗽、咳痰及發熱住院治療。1個月前再次咳大量黃色膿痰，伴間斷發熱，體溫高峰不詳，無畏寒、寒戰，伴有氣喘，至鄭州大學附屬洛陽中心醫院門診就診行胸部CT(2020年9月14日)示：(1)右肺多發支氣管擴張伴感染，部分實變；右肺下葉空洞形成；(2)右肺上葉前段感染并鄰近肺大泡內積液；(3)縱隔及右肺門多發淋巴結；(4)右側胸膜增厚粘連。 當時建議住院治療，患者拒絕，自服藥物治療，效果不理想，后再次至鄭大附屬洛陽中心醫院呼吸科住院治療，給予抗感染、化痰及對癥治療，病情控制后轉入胸外科并于2020年10月15日行右肺下葉切除術，術后給予抗感染治療，但逐漸出現胸悶氣喘，癥狀持續不能緩解，行床旁胸片示右側胸腔積液(圖1a)，給予留置胸腔閉式引流管，胸腔積液初期為血性積液后轉為深黃色積液，胸腔積液引流后患者胸悶氣喘癥狀稍緩解，但每日可引出胸水300～500ml不等，活動后仍感氣喘不適，遂轉回呼吸科，復查胸部CT(圖1b)：右側胸腔積液，心包少量積液，繼續給予胸腔引流及抗感染、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎平喘治療，患者胸腔積液逐漸減少，每日可引出100～200ml不等，給予夾閉引流管后胸腔積液未再增多，給予拔出胸腔引流管并于2020年10月31日出院。于2020年11月6日至門診復查胸部CT(圖1c)示：右下肺切除術后改變，右側胸腔積液較前略減少，右肺感染較前稍吸收好轉，心包少量積液同前?；颊哂?020年11月30日因與他人發生爭執后出現右側胸痛，無胸悶、呼吸困難、咯血，無意識喪失，復查床旁胸片示： 右下肺切除術后改變，右肺感染大致同前，右側肋膈角變鈍，給予塞來昔布口服后癥狀緩解出院?；颊哂?020年12月2日再次出現胸悶氣喘，活動耐力明顯下降，入院后行胸部CT示(圖1d)：胸腔積液大致同前，心包積液明顯增多，考慮為心包填塞所致，給予心包穿刺引流，心包積液初期呈血性后轉為淡黃色，心包積液常規及生化檢測提示滲出液，積液行脫落細胞檢查未見腫瘤細胞，行結核菌涂片及多次心包積液培養未見異常，患者心包積液共計引流出2 000ml后仍可每日引出300ml，結合患者前后病史特征考慮為外科手術后誘發PCIS可能性大，遂加用甲潑尼龍40mg，1次/d，靜滴，患者心包積液逐日減少，靜滴7d后拔出心包引流管，并改為潑尼松20mg/d口服，半個月后來院復查胸部CT未見有心包積液，胸腔積液較前明顯減少，后逐步減量(每周減5mg)至停用潑尼松，停用后患者病情未再反復。

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2 討論

2.1 PCIS的發病機制 PCIS的發病機制不明，當前被普遍認可的觀點是心臟損傷后抗原釋放導致易感人群發生的自身免疫反應，Puhl Sarah-Lena等人的研究表明，中性粒細胞的激活和促炎細胞因子的釋放會損害胸膜、心包的間皮細胞，進一步誘發PCIS的發生[2]，心臟損傷多見于心肌壞死、手術創傷、意外胸外傷或醫源性外傷等。損傷發生后心臟抗原被釋放入血，刺激機體產生自身抗體，形成的免疫復合物在胸膜、肺、心包和關節中沉積，從而導致多漿膜腔積液及肺實質炎性改變[3]。大多PCIS見于冠脈PCI術后、起搏器植入術后、射頻消融等各種心臟疾患干預后導致的心臟損傷，而本例患者出現PCIS是繼發于右肺下葉膿腫切除術后，推測可能是手術后胸膜損傷誘發心臟抗原產生，刺激機體產生抗體，進而導致PCIS的發生，同時該患者術后2d即出現右側大量胸腔積液，不排除為PCIS導致的胸腔積液可能，在治療胸腔積液的過程中因胸悶、氣喘、有糖皮質激素應用史，經治療后胸腔積液逐漸減少。目前針對胸膜損傷與心包之間聯系的研究甚少，尚不明確兩者之間的關系和作用機制，但有報道發現胸膜損傷是PCIS的獨立危險因素。

2.2 PCIS 的臨床表現及診斷 大多數PCIS患者會出現胸痛(>80%)；低熱；炎性標志物[即C-反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)]水平升高；心包積液；胸腔積液伴或不伴肺浸潤。50%～60%的患者伴有呼吸困難，30%～60%的患者可捫及胸膜或心包摩擦感，超過20%的患者會出現心電圖改變，且具有明顯的類固醇反應[4]。宋紅星等人[5]的研究發現高齡或伴高血壓的患者更易發生 PCIS。本例患者主要以胸痛、胸悶氣喘來診，曾出現一過性低熱，入院后查CRP升高，多次胸部CT發現心包及胸腔積液，無明顯誘因情況下出現心包積液增多，導致心臟填塞癥狀出現，且排除其他導致積液形成的原因，給予非甾體消炎藥及糖皮質激素治療效果佳，符合PCIS的臨床特征。目前，PCIS的診斷主要通過排除法， Shrivastava R等人建議要求至少有以下5個標準中的2個：無其他原因的發熱，胸膜炎性胸痛，心包或胸膜摩擦感，新的或惡化的心包積液以及胸腔積液并結合患者臨床表現。也有學者認為可測定患者胸腔積液及血清中抗心肌抗體的比值進一步協助診斷，當胸腔積液及血清中抗心肌抗體的比值>1時考慮PCIS，但抗心肌抗體特異性不高，目前尚未廣泛應用于臨床。Kumar的研究證實胸腔積液的高pH也可用于鑒別感染性疾病導致的胸腔積液，PCIS導致胸腔積液多為高pH，且多數PCIS患者胸水為滲出液、呈血性[6]，而本例患者的胸腔及心包積液均為滲出液，初期呈血性，與Kumar的報道一致。

2.3 PCIS的治療 2015 ESC心包疾病診斷與管理指南推薦急性心包炎的一線治療藥物是非甾體抗炎藥(NSAIDs)和秋水仙堿，類固醇是控制癥狀的二線藥物，而硫唑嘌呤和免疫球蛋白是三線藥物，阿司匹林是治療心梗后繼發PCIS的首選藥物，所有藥物中以糖皮質激素的治療效果最佳。目前國內關于激素使用的劑量及治療療程尚無統一推薦，但國外有研究證實，低劑量激素[潑尼松0.2～0.5mg/(kg·d)]較高劑量激素[潑尼松1mg/(kg·d)]具有更少的不良反應以及更低的住院率、治療失敗率，同時可根據患者臨床癥狀的改善和炎性標記物的變化而逐漸減少劑量至停用。2015 ESC心包疾病診斷與管理指南中推薦當潑尼松劑量>50mg時可每1～2周減量10mg，潑尼松劑量在25～50mg時每1～2周減量5～10mg，劑量為15～25mg時每2～4周減量2.5mg，而劑量<15mg時每2～6周減量1.25～2.5mg。過早、過快的激素減量可能導致復發。

本病例是繼發于右下肺膿腫切除術后的PCIS，目前罕有報道，推測原因可能為胸膜損傷后刺激心臟抗原產生導致PCIS發生，該病例提醒臨床醫生，PCIS雖常見于PCI術后、心臟外科手術、心肌梗死及起搏器植入或射頻消融術后，但如遇到肺部術后的患者出現排除其他原因的多漿膜腔積液，積液呈血性，為滲出液，具有高pH值，積液抗心肌抗體與血清抗心肌抗體比值>1，伴有發熱、胸痛以及CRP或ESR升高時應考慮PCIS 的可能，需及早采取干預措施，避免延誤PCIS的診斷，防止危及患者生命并發癥的發生，也希望有更多的研究去證實肺部術后胸膜損傷與心包之間的聯系，進一步明確胸膜損傷后發生PCIS的機制。