經橈動脈冠狀動脈介入診療術后橈動脈狹窄及閉塞危險因素調查及防護對策

荊松賓，巴 寧，劉珍英

有Meta分析指出，經橈動脈冠狀動脈介入診療(TRI)術后橈動脈狹窄及閉塞發生率可超過10%，盡管其中40%左右病人術后1個月內橈動脈仍自發性再通[1-2]。大量文獻雖已證實，與經股動脈途徑實施介入治療相比，經橈動脈途徑具有創傷小、穿刺部位血管并發癥(如出血、血腫、假性動脈瘤等)少、舒適度高等優點，使其成為TRI主要路徑[3-4]；但其脈徑對比股動脈明顯更細小，介入操作過程中極易損傷管壁，發生術后橈動脈狹窄及閉塞，進而仍需反復進行TRI，同時影響病人后期介入術入路選取[5-6]。臨床護理人員對TRI術后橈動脈狹窄及閉塞的充分認知可有效減少橈動脈損傷，但目前國內外對于術后橈動脈狹窄及閉塞發生的相關因素與具體機制尚不確切[7]。因此，本研究通過研究TRI術后橈動脈狹窄及閉塞的危險因素，旨在為制定相關干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月—2018年5月于我院接受TRI及手術治療的病人為研究對象，其中納入橈動脈鞘管拔除后72 h內檢查發生橈動脈狹窄及閉塞者70例設為發生組，將同期身體條件、診護方法接近的100例術后未發生橈動脈狹窄及閉塞者設為未發生組。兩組病人性別、年齡、既往病史等基本臨床資料比較見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡>18歲；接受且順利進行TRI與手術；符合我國TRI指南中穩定性或不穩定性心絞痛、非ST段或急性ST段抬高型心肌梗死等相關疾病確診內容；Allen試驗(艾倫試驗)呈陽性[8]；基本資料齊全。排除標準：非首次經橈動脈途徑穿刺；有嚴重肝、腎功能疾病，凝血功能障礙；存在橈動脈-靜脈短路、橈動脈嚴重迂曲變形或有近端阻塞性病變；有造影劑過敏史或橈動脈穿刺禁忌證。

1.3 資料采集 臨床基線資料：性別、年齡、吸煙史、血壓、血糖、血脂、橈動脈內徑(RAID)、肝或腎功能異常等指標內容。手術相關資料：橈動脈內徑和鞘管匹配度、橈動脈穿刺置管時間、術中足量肝素、術后壓迫止血時間。

1.4 橈動脈狹窄及閉塞判斷標準 由專業科室醫生檢查術后橈動脈鞘管拔除72 h內橈動脈搏動狀況，若無法觸及橈動脈搏動者，可采取逆Allen試驗檢查，發生異常情況可確診為橈動脈狹窄及閉塞(應排除主觀認定因素所致的誤判)[9]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。定性資料采用例數/頻數、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素分析和多因素Logistic向前逐步回歸分析TRI術后橈動脈狹窄及閉塞的可能因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 TRI術后發生橈動脈狹窄或閉塞的單因素分析 單因素分析顯示：性別、年齡、橈動脈內徑和鞘管匹配度、是否并發糖尿病、橈動脈穿刺置管時間、術中足量肝素、術后壓迫止血時間是引起TRI術后橈動脈狹窄或閉塞的相關影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 TRI術后發生橈動脈狹窄或閉塞的單因素分析 單位：例

2.2 影響TRI術后橈動脈狹窄或閉塞發生的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中存在明顯差異的相關因素為自變量，以術后橈動脈是否狹窄或閉塞為因變量，進行多因素逐步Logistic回歸分析，自變量賦值見表2。結果顯示，性別(OR=2.392)、年齡(OR=1.994)、橈動脈內徑和鞘管匹配度(OR=2.050)、是否并發糖尿病(OR=0.288)、橈動脈穿刺置管時間(OR=2.411)、術中足量肝素(OR=0.326)、術后壓迫止血時間(OR=1.652)是TRI術后橈動脈狹窄或閉塞的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 影響術后橈動脈狹窄或閉塞發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

國外有研究報道，橈動脈狹窄及閉塞發生率超過4%[10-11]；而采取TRI的病人術后需長時間制動，強迫體位易引發病人焦慮或恐懼心理，加劇不良反應發生。雖然橈動脈和尺動脈間有豐富的側支循環，但TRI術后橈動脈狹窄及閉塞會使病人喪失再次經橈動脈造影或介入治療的機會[12]。TRI術后橈動脈狹窄及閉塞機制尚無定論，但國內文獻指出，可能原因為橈動脈穿刺及鞘管置入等介入操作損害了血管內膜，使得局部血栓或血管內膜增厚，繼而內徑減小，發生管腔狹窄或血流消失[13]。上述分析通過Yonetsu等光學相干斷層成像技術(OCT)研究結果得到驗證[14]。由此可見TRI是橈動脈損傷、術后橈動脈狹窄及閉塞的重要源頭。基于此本次研究在前人研究基礎上，納入100例術后橈動脈狹窄及閉塞病人作為發生組，并將同期接受相同療護手段且未并發狹窄及閉塞病人70例作為未發生組，采用單因素和多因素Logistic回歸分析TRI術后橈動脈狹窄及閉塞發生的高危因素，最終得出：性別(OR=2.392)、年齡(OR=1.994)、橈動脈內徑和鞘管匹配度(OR=2.050)、是否并發糖尿病(OR=0.288)、橈動脈穿刺置管時間(OR=2.411)、術中足量肝素(OR=0.326)、術后壓迫止血時間(OR=1.652)是TRI術后橈動脈狹窄或閉塞的獨立影響因素(P<0.05)。現做如下分析。

①本研究結果顯示，女性是TRI術后橈動脈狹窄或閉塞的危險因素，這可能與女性本身生理結構中橈動脈內徑相比男性更狹窄、血管壁相對更薄有關，這與少量相關研究結果相似。②使用TRI治療的疾病多屬于全身性疾病，且存在伴外周動脈疾病，因而伴隨年齡升高，病人動脈粥樣硬化程度普遍更高，手術創傷所致的血管閉塞風險也隨之升高，已有文獻報道，60歲以上病人年齡每增加10歲，橈動脈閉塞風險增大3.415倍[15]。③除病人自身不可控因素外，TRI術后橈動脈狹窄及閉塞多是TRI術中導管及鞘管置入使血管壁受損、血管內膜和中膜增生，內膜變厚，而橈動脈內徑和鞘管匹配度在其中常發揮最重要作用。遠端橈動脈血管內徑更細小，橈動脈穿刺手術期間血管活性藥物、手術操作等難度均偏高，而出現橈動脈內徑和鞘管不匹配時會延長橈動脈穿刺時間[16]，同時與管腔內徑相關，會促使壓迫止血難度增加，中途易移位等甚至會導致重新壓迫止血，進而提升橈動脈狹窄及閉塞的概率。④Logistic回歸分析還顯示并發糖尿病病人術后發生橈動脈狹窄及閉塞風險更高，不僅因為糖尿病本身為動脈硬化形成的重要原因，同時象征嚴重血管內皮和平滑肌細胞功能不全，并存在內皮細胞及平滑肌細胞增生高風險，血管壁一旦經手術等機械性刺激，可加重橈動脈損傷，造成橈動脈狹窄或閉塞風險更高[17]。⑤橈動脈穿刺置管時間>20 h是橈動脈狹窄或閉塞的獨立危險因素，部分文獻將誘發橈動脈狹窄及閉塞的穿刺置管時間界限值確定為24 h[18]，究其原因在于長期穿刺置管勢必阻斷橈動脈正向血流，雖通過橈尺循環可確保穿刺處遠端組織供血，但仍存在留置鞘管所致的血管內皮損傷、結構和功能受損刺激血管內皮細胞修復，局部血流減少等問題，促使血栓形成，同時增加橈動脈狹窄及閉塞風險[19]。⑥TRI術中足量肝素應用是預防術后橈動脈狹窄及閉塞的獨立保護因素，這與相關研究結論相似[20]，可能原因為通過橈動脈鞘管直接動脈內注入肝素或通過靜脈使用足量的肝素進行抗凝治療，不僅可有效預防橈動脈內血栓形成，還是預防橈動脈狹窄及閉塞的又一重要因素。⑦本調查還證實TRI術后壓迫止血時間延長會增加TRI術后橈動脈狹窄及閉塞的發生率，考慮原因可能在于保證無出血前提下給予最小壓力和最短時間壓迫的合適壓迫止血標準可最大限度確保橈動脈通暢的前向血流，而壓迫止血時間過長存在阻斷橈動脈血流風險，管腔中無血液流動，纖維蛋白與血小板極易聚集形成血栓[21]。

因此，臨床上準確識別上述高齡、并發糖尿病等基礎病、橈動脈穿刺置管時間過長、女性或情緒易波動病人等高危人群，積極采取針對性防護措施至關重要。對策：①強化健康教育，及時展開宣教，講解TRI圍術期各項禁忌證，必要時借助小卡片等引起病人與家屬的注意，分階段重點宣教護理常識，指導病人掌握日常正確的護理方式。②加強護理人員套管針或鞘管拔除、手壓穿刺等操作培訓與考核，規范減壓、及時撤除止血器等操作流程。③TRI術后早期每15 min 1次巡視并密切監測病人動脈搏動情況，術肢、腋下、鎖骨區域的皮膚溫度，色澤、臂圍、張力等，發現穿刺處及四周發生異常迅速匯報并予以處理。④盡量縮短鞘管留置時間，減少長時間保留鞘管對橈動脈管壁及血流不利的影響，積極輔以手臂墊高45°，床上屈曲膝關節、上半身抬高等運動，適當指導病人每次30 s，每小時3次的手部握拳運動。⑤病人常伴恐懼、悲觀、焦慮等負性情緒，護士應積極開導鼓勵，與病人家屬交流共同消除病人的心理壓力，確保圍術期療護順利進行。

綜上所述，TRI術后橈動脈狹窄及閉塞的獨立危險因素有女性、高齡、橈動脈內徑和鞘管不匹配、并發糖尿病、橈動脈穿刺置管時間過長、術中肝素不足、術后壓迫止血時間過長等，應積極采取針對性防護策略以改善臨床療效。