綜合影像技術診斷貓Ⅰ型裂孔疝的病例報告

陳立坤 , 傅夢竹 , 謝富強

(1.北京中農大動物醫院有限公司 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中國農業大學動物醫學院 ， 北京 海淀 100193)

裂孔疝(Hiatal hernia,HH)定義為腹部內容物(常常是胃底及賁門或其他腹腔臟器)通過膈上的食道裂孔進入后縱隔內。病因通常認為是先天性的，但發病年齡各有不同，患病犬最初發病一般在1歲以內，但大多數貓在3歲左右發病。人類醫學中裂孔疝被分為4種類型，這種分類方法也被應用到獸醫領域，其中I型滑動性食道裂孔疝是犬貓最常發的。診斷依賴于影像學檢查，且裂孔疝造成的并發癥之一返流性食道炎的診斷依賴于內窺鏡采樣診斷。治療包括內科藥物治療和手術治療，但治療方案的選擇要具體病例具體分析，不同類型的裂孔疝的建議治療方案不同，且臨床癥狀不同的病例治療方案的選擇也會有所區別。

1 病例介紹

1.1 基本信息及病史 患貓為3歲家養短毛貓，雄性未去勢，體重約5.0 kg，正常免疫及驅蟲，飲食以室內成年貓糧為主，嚴格室內生活，家中僅1只貓，無外傷史。

近3個月飲食量減少，近1周每天嘔吐1次，食欲減退，外院X線檢查及鋇餐造影懷疑食道裂孔疝，使用胃腸道促動力藥(甲氧氯普胺)及抑酸劑(奧美拉唑)治療后，貓不再嘔吐，仍食欲差，轉診至本院進行治療。

1.2 檢查結果

1.2.1 體格檢查 貓精神沉郁；口腔黏膜顏色粉、濕潤度尚可，毛細血管再充盈時間(CRT)<2 s；聽診心音及呼吸音未覺明顯異常；觸診體表淋巴結未覺明顯增大。

1.2.2 實驗室檢查 對患貓進行血常規(CBC)、生化檢查。血常規顯示除白細胞總數升高(20.19×109/L，參考范圍：6.0×109～17.0×109/L)，其他指標均位于參考范圍內，細胞形態未見明顯異常，提示患貓存在輕度系統性炎癥。生化檢查全部指標均位于參考范圍內。

1.2.3 影像學檢查

1.2.3.1 X線及鋇餐造影檢查 轉診至本院后重新進行了X線檢查(圖1)。右側位X線片可見椎膈三角區位置、膈前食道裂孔水平軟組織密度影像(細箭頭所示)，且軟組織密度中可見氣體影像(十字號所示)，膈尾側偏背側三角形均勻軟組織密度影像(三角號所示)疑似為向頭側移位的脾臟影像，且肝臟尾側胃的影像幾乎不可見，其余影像未見明顯異常。腹背位可見脊柱偏左側、膈上食道裂孔處軟組織密度影像(細箭頭所示)。結腸內的鋇餐影像為轉診前醫院進行鋇餐造影所致。X線平片提示食道裂孔疝，不排除食道旁裂孔疝或胃食道套疊；結合外院鋇餐造影后X線檢查(圖2)，造影后，食道裂孔水平膈前軟組織密度影像內可見鋇餐影像，且可見鋇餐影像勾勒的食道皺襞影像，所以推測為部分胃通過食道裂孔位置向頭側移位進入胸腔，且胃食道連接處向頭側移位。X線平片及鋇餐造影X線檢查可排除胃食道套疊及食道旁裂孔疝，最終診斷為I型裂孔疝。

圖1 患貓胸部右側位(左)及腹背位(右)X線片細箭頭：椎膈三角區位置、膈前食道裂孔水平軟組織密度影像；+：軟組織密度中的氣體影像；▲：膈尾側偏背側三角形均勻軟組織密度影像

圖2 鋇餐造影后胸部右側位(左)及腹背位(右)X線片

1.2.3.2 超聲檢查 如圖3所示，經劍突尾側聲窗進行超聲掃查發現，部分胃穿過膈進入頭側胸腔內，進入胸腔內的胃壁層清晰，未見明顯異常分層等征象，提示食道裂孔疝。

圖3 經劍突尾聲窗進行膈的超聲檢查影像2個菱形之間：增大的食道裂孔; ★：胃的影像; ▲：強回聲線為膈影像; +：肝臟影像; Cr: 頭側; Cd: 尾側; V: 腹側; D: 背側

1.2.3.3 CT檢查 如圖4所示，CT檢查發現胃通過增大的食道裂孔進入胸腔，胃食道連接處向胸腔內移位，提示I型裂孔疝。

圖4 患貓病變位置CT影像A、B：食道裂孔水平橫斷面的CT影像； C： 患貓食道裂孔水平矢狀面CT影像2個菱形之間：增大的食道裂孔； ★： 進入胸腔的胃； L： 左側； R： 右側

1.3 治療及預后 在外院經藥物治療(促動力藥物及抑酸劑)后嘔吐癥狀明顯好轉，飲食量未見明顯好轉，轉診至本院，進行了手術治療(膈成形術、食道固定術、胃固定術)，術后貓漸進性食欲恢復，預后良好。

2 討論

裂孔疝的類型分為4種：Ⅰ型裂孔疝也稱為滑動性食道裂孔疝，表現為食道胃連接處通過增大的食道裂孔進入后縱隔，部分胃也進入后縱隔；Ⅱ型裂孔疝也稱為食道旁裂孔疝，此類型裂孔疝中，食道胃連接處位置正常，只是部分胃(胃底或其他部分胃)向頭側移位，通過增大的食道裂孔進入后縱隔，緊鄰胸部食道；Ⅲ型裂孔疝為Ⅰ型和Ⅱ型并發，即既存在滑動性食道裂孔疝又存在食道旁裂孔疝，食道胃連接處向頭側移位且部分胃也在食道旁進入后縱隔；Ⅳ型裂孔疝為Ⅰ型和Ⅱ型并發，但同時存在腹腔內其他臟器(如脾臟、胰腺、小腸等)通過增大的食道裂孔進入后縱隔；本病例為Ⅰ型滑動性食道裂孔疝，此類型裂孔疝最常發，但很多患病動物不表現癥狀而不會被發現，或有些是X線檢查時的意外發現。

食道裂孔疝常常被報道是先天性的，推測原因為胃食道懸吊韌帶的先天性虛弱導致胃食道連接處容易向頭側運動。膈上食道裂孔的發育不完全導致裂孔增大，使得腹腔器官容易進入胸腔[1]。患病犬常常在1歲之前表現臨床癥狀，但很多貓診斷出來時常常大于3歲，且并發呼吸道疾病常常會導致食道裂孔疝相關癥狀的發生及發展，比如呼吸道梗阻、短頭綜合征、下呼吸道疾病等，大多數貓診斷此病的同時伴發鼻咽息肉、鼻腔感染或是短頭品種[1-2]。由于貓發病年齡較晚，因此貓食道裂孔疝的病因也認為包含退行性因素，由于食道膈膜上的彈性組織數量隨著年齡增加而減少，這樣就增加了食道裂孔的松弛性；另外，先天性食道裂孔疝可能直到癥狀特別嚴重或并發疾病使食道裂孔疝相關癥狀惡化后才會得到診斷，所以先天性食道裂孔疝的確診時間相對較晚[1，3]。本病例患貓3歲齡，且患病貓不是短頭品種，未表現呼吸道相關癥狀，主要由于食道裂孔疝引起的消化道相關癥狀就診，雖然診斷時間較晚，但還是推測先天性原因導致。

食道裂孔疝病例中血液學檢查主要排查是否存在系統性疾病，疾病的診斷主要依賴于影像學檢查。X線側位平片可見后縱隔食道裂孔處軟組織密度影像，胃向頭側移位，正位可見食道裂孔處后縱隔增寬，有時可見增寬的軟組織影像中存在胃皺襞影像。I型裂孔疝即滑動性食道裂孔疝的貓有時會出現X線平片假陰性，有報道稱平片診斷率只有38.7%；平片的另一主要作用是用來排查吸入性肺炎、巨食道、遠端食道內積液等[1]。鋇餐造影適用范圍較廣，可以通過鋇餐診斷結構性異常；有報道稱獸醫領域，平片和食道造影的診斷率介于80%～90%。超聲也可以用來輔助診斷食道裂孔疝，但超聲適用范圍較小，主要是由于大型犬或由于體況、動物機體自身結構差異導致超聲圖像無法獲取或無法得到清晰影像，就無法通過超聲這種方便快捷的方式進行診斷。本病例中患病貓由于體型較小，可以獲得清晰的超聲影像，所以超聲可清晰看到部分胃通過增大的食道裂孔進入胸腔，且未見明顯胃食道套疊征象。CT診斷相對更明確，但由于CT的可獲得性差，且CT需要鎮靜甚至麻醉，花費也較高，所以不是診斷此病的首選方法。由于幾種影像學檢查都可以診斷食道裂孔疝，但現實臨床中，我們需要根據患病動物的實際情況及醫院的設備情況選擇合適的診斷方法。

食道裂孔疝通過藥物或手術治療之后，預后較好。對于無癥狀的病例無需治療，有癥狀的食道裂孔疝的治療包括藥物治療及手術治療，治療方案的選擇一直以來存在爭議，且治療方案的選擇依賴于臨床醫生的個人傾向性及臨床癥狀的嚴重程度[1，4]。藥物治療包括組胺-2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、胃腸道促動力藥(西沙比利或甲氧氯普胺)、胃腸道黏膜保護藥(硫糖鋁)。另外，還要配合飲食調理包括少食多餐飼喂、飼喂低脂飲食(增加胃排空)、站立飼喂或飼喂流食等[5]。藥物治療有可能會復發，且有時需要長期用藥，對花費及主人和病患的順從性有一定要求，手術治療(包括：還納腹腔內容物、膈成形術、胃固定術等)可避免這些問題。治療的選擇基于每個病例的綜合表現，需要每個病例具體分析。對于有癥狀但比較穩定的滑動性食道裂孔疝的病例在考慮外科手術前至少需要藥物治療1個月，有時藥物治療及飲食管理即可治愈，此類病例無需手術治療；但對藥物治療無效的病例或即使藥物治療已經得到部分改善但仍存在潰瘍性食道炎的病例，要考慮手術治療。治療方案的選擇還要基于裂孔疝的類型。較大的Ⅰ型滑動性食道裂孔疝已經影響了心肺功能，應該考慮及時手術治療。Ⅱ型食道旁裂孔疝及Ⅲ型裂孔疝需要及時手術治療，因為存在潛在的威脅生命的并發癥，比如可能出現胃嵌閉引發的胃出血、缺血、穿孔。Ⅳ型裂孔疝也是需要緊急手術治療的，因為大量的腹腔器官進入胸腔會導致肺不同程度塌陷，造成心肺功能受限，且大量腹腔器官在胸腔內存在嵌閉的可能性[6]。有時即使治療后，胃腸道癥狀的持續存在并不是不常見，可能是由于藥物或手術治療無效、或并發胃腸道或其他疾病，此時需要持續的長期的藥物治療。本病例中患貓比較幸運，在術后的5 d內逐漸恢復正常飲食，未再出現相關癥狀，未繼續使用藥物，至術后2個月內，預后良好。