1例公犬雙側輸尿管異位的診斷與治療

林昭妍 ， 林德貴

(中國農業大學動物醫學院 ， 北京 海淀 100193)

犬輸尿管異位(Ectopic ureter)指一側或雙側輸尿管的先天畸形，患犬輸尿管開口于膀胱三角區以外的位置，分為膀胱壁內異位和膀胱壁外異位，通常母犬的發病率遠高于公犬。本病例公犬的雙側輸尿管異位較為罕見，患犬因頻繁嘔吐和尿失禁就醫，在其他醫院檢查發現左腎和左輸尿管積液，初步診斷為左側輸尿管異位，轉診至日本東京大學動物醫療中心進行手術治療。術中插導尿管時發現，導尿管進入右側輸尿管且造成右輸尿管破裂，經檢查后確認此病例為雙側輸尿管的膀胱壁內異位，故進行右側輸尿管縫合、雙側輸尿管異位矯正術。術后經抗生素治療，患犬恢復良好，出院后復診主訴尿失禁癥狀消失。報告如下。

1 基本信息與病史

患犬為7月齡的雄性哈士奇，因頻繁嘔吐、尿失禁，于2019年9月20日在其他醫院就診，在外院經膀胱造影X線檢查和B超掃查，發現左腎和左輸尿管積水腫大、左側輸尿管有膀胱壁內異位，于2019年9月26日轉院至日本東京大學動物醫療中心進行進一步檢查和治療。

2 體格檢查

患犬轉院時，由于經過其他醫院用藥治療，嘔吐癥狀已經緩解，但仍有尿失禁的癥狀，基本體征[呼吸、心率、毛細血管再充盈時間(CRT)、體溫]正常，體型評級4分，觸診體表淋巴結無腫脹。

3 診斷和檢查結果

3.1 血液學檢查 血常規和血液生化檢查發現：患犬血液肌酐、尿素氮輕度升高，其余指標未見異常。

3.2 影像學檢查 膀胱造影拍攝X線片發現：左腎和左側輸尿管腫大，但無法判定左腎功能是否正常(圖1)。

圖1 膀胱造影X線片

腹部B超掃查發現：左腎和左側輸尿管腫大、積液，且左側輸尿管疑似膀胱壁內異位(圖2、圖3)；右側腎臟大小形態正常，右側輸尿管未掃見(圖4)。

圖2 B超掃查，左腎積液腫大

圖3 左側輸尿管腫大、壁內異位

圖4 右腎大小正常

主治醫生建議做CT進一步掃查，但寵主拒絕。

4 治療與轉歸

4.1 初步治療方案 綜合上述檢查，初步判斷患犬為左側輸尿管膀胱壁內異位、左側腎臟和輸尿管積液。由于左側腎功能情況不明，計劃進行手術開腹探查：若左腎功能缺失，則摘除左腎；若左腎仍有功能，則矯正輸尿管異位。

4.2 治療過程 患犬體況良好，通過術前檢查后，進行手術治療。術中開腹后，查看腫大的左腎和左側輸尿管，發現積液嚴重，但左輸尿管有蠕動現象，仍在輸送尿液，故判斷左腎仍有功能，進行左輸尿管異位的矯正。

術中進行尿道插管時發現：導管進入到右側輸尿管中，且將右側輸尿管刺破。檢查后確認右側輸尿管也存在膀胱壁內異位，患犬為雙側輸尿管異位。

與寵主溝通后，進行右側輸尿管縫合、雙側輸尿管異位矯正。在縫合右側輸尿管、抽出左腎積液之后，從膀胱頂處打開膀胱，在膀胱三角區(輸尿管正常開口處)找到異位的雙側輸尿管并剪斷，再將遠端輸尿管的斷端縫合關閉。術中患犬體征平穩，手術順利進行。由于術后可能會有右側輸尿管漏尿的問題，故同時安置導尿管和腹腔導管。

4.3 轉歸 術后，對患犬進行常規輸液、抗生素治療。患犬術后第1天體溫高(肛溫38.8 ℃)，精神不佳、疼痛，腹腔導管收集到含有尿液的腹水，尿道導管未收集到尿液。應為右側輸尿管縫合處漏尿，屬術后正常并發癥。

術后第3天，患犬精神改善，體溫下降到38 ℃，疼痛減輕，尿道導管收集到帶血的尿液，移除尿道導管。

術后第5天，患犬尿路出血已停止，腹水減少，精神良好，飲食、排尿正常。

術后第8天，患犬精神良好、體征平穩，出院。

術后第20天復查，主訴不再有嘔吐癥狀，尿失禁的頻率逐漸改善。腹部B超掃查發現左腎積液改善，左右輸尿管均未掃見，但在膀胱與尿道連接處發現膀胱憩室(圖5)，不能確定為術前既有還是術后產生，醫囑隨診觀察。

圖5 膀胱憩室

5 討論

5.1 輸尿管異位的診斷 輸尿管異位是幼年犬尿失禁最常見的原因，易感品種有金毛犬、拉布拉多、哈士奇、紐芬蘭犬、英國斗牛犬[1-2]。通常母犬發病率遠高于公犬，由于尿道較長，公犬即使發病也有可能不顯示出癥狀。患犬可能同時有腎臟發育不全、腎積液、輸尿管積液、前庭陰道異常等并發癥。本病例為公犬雙側輸尿管異位，且出現了左側腎臟積液腫大、左側輸尿管積液腫大的情況，較為罕見。

輸尿管異位可分為膀胱壁內異位和膀胱壁外異位，其中壁內異位更為常見，據報道超過95%的病例為膀胱壁內異位[1]。可以通過影像學方法比如B超掃查、膀胱造影拍攝X線片、CT掃查、膀胱鏡等方式進行診斷，其中CT和膀胱鏡的診斷敏感性最佳[3]。

在輸尿管沒有發生積液、腫大等病變時，B超和X線檢查可能無法觀察到輸尿管異位的情況，比如在本病例中，僅左側腎臟和輸尿管出現了積液腫大，并在術前檢查到了膀胱壁內異位的問題。但是右側的腎臟大小正常、沒有積液，輸尿管大小正常，因而B超掃查沒有查到，在術前沒有檢查出右側輸尿管異位的情況。術中從尿道安插導尿管時誤入右側輸尿管，且造成了右輸尿管破裂，才發現右側也存在輸尿管異位。若術前進行CT掃查則可以更全面地發現和解決問題，因此發現犬輸尿管異位時，要考慮是否為雙側發病，且盡量進行CT掃查或膀胱鏡檢查來確認。

5.2 輸尿管異位的治療 輸尿管異位可以通過手術治療。由于腎功能有可能受影響，術前檢查需要包括血常規、血液生化、尿檢(最好通過膀胱穿刺采樣)，以評估手術風險。常見的手術有輸尿管造口術(通常用于壁內異位，將輸尿管遠端異位段閉合，在其進入膀胱處造口)、輸尿管膀胱吻合術(通常用于壁外異位，將輸尿管遠端切斷閉合，近端與膀胱吻合)、腎切除術(用于腎臟功能已喪失的病例)[1]。

除了常規手術，膀胱壁內的輸尿管還可以在膀胱鏡引導下用激光消融的方法切除異位段，且此方法在公犬、母犬上都可以應用[4-5]。術中需要注意盡量消融到靠近輸尿管進入膀胱處，但不要觸及輸尿管與膀胱的連接處。

本病例在確認為雙側輸尿管異位后，選擇進行常規手術治療：對破損的右側輸尿管進行縫合，隨后進行了輸尿管造口術，切開膀胱后，于輸尿管入膀胱處造口，并將異位段結扎閉合。

5.3 輸尿管異位的手術預后 有研究表明，輸尿管異位術后尿失禁長期改善率為81%(n=47)[2]，患犬在術后也可能持續存在尿失禁的問題，可以通過用藥來改善，常用藥物有腎上腺素能興奮劑苯丙醇胺、雌激素或二者聯用[1-2]。即使手術和術后用藥一起使用，也有一定概率無法解決尿失禁的問題，或術后仍存在一段時間的尿失禁，需要事先和寵主說明。

在本病例中，患犬術后恢復階段出現帶尿液的腹水、血尿的情況，腹水帶尿可能是由于右側輸尿管縫合處的漏尿，通常在3～5 d后自行恢復，本病例在術后3 d腹水量也減少且不再漏尿。且術后20 d 復診時，寵主表示尿失禁的情況有很大改善，B超掃查顯示左腎腫大情況改善、左側輸尿管無法掃見，推斷左側輸尿管腫大的情況也已改善。但復查時也發現膀胱和尿道之間出現了一個憩室，推斷可能是因為輸尿管異位段的斷端結扎閉合不嚴，導致有尿液進入其中，預計隨著異位段的組織萎縮會逐漸恢復，醫囑觀察隨診。

志謝：本文的病例數據收集主要在日本東京大學動物醫療中心進行，并給予大力支持。