院前急救聯合急診腦動脈內溶栓治療對缺血性腦卒中患者死亡率的影響

蔡天文 云南省楚雄州人民醫院急救中心 675000

腦卒中屬于常見的急性腦血管疾病，其發病與患者腦部血管突發阻塞或破裂造成血液無法正常循環引發的腦組織損傷有關，其中60%以上的腦卒中均為急性缺血性腦卒中[1]。如何盡早疏通缺血性腦卒中患者堵塞的血管，恢復缺血組織血流是臨床治療的關鍵所在[2]。靜脈或動脈內藥物溶栓是目前較為高效的恢復患者血流的方法，但靜脈溶栓存在血管再通率低、藥物用量大、治療時間窗窄、出血風險高等缺點，而動脈內溶栓能夠對溶栓藥物的使用進行控制，在提高栓塞血管溶通率的同時減少并發癥發生[3]。有研究表示，院前延誤是導致無法及時接受治療的主要原因，而院前急救可迅速對腦卒中可疑患者進行識別，并通過綠色通道的建立，及時對醫院外突發急危重癥的患者進行現場急救與轉運，可減少院前延誤[4]。但目前關于院前急救聯合急診腦動脈內溶栓治療在缺血性腦卒中患者中運用效果的報道較為罕見。為此，筆者設置對照試驗展開相關研究，期望為缺血性腦卒中患者的治療選擇提供新思路，整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2020年5月我院收治的缺血性腦卒中患者182例作為觀察對象。納入標準：(1)確診為缺血性腦卒中；(2)發病時間≤4.5h；(3)患者及其家屬知情并同意本研究；(4)未合并其他種類疾病。排除標準：(1)近期有手術史者；(2)肝腎功能嚴重障礙者；(3)精神疾病者。本次研究所納入病例經我院倫理委員會批準。根據救治方式的不同分為對照組(91例)與研究組(91例)。研究組男51例，女40例；年齡43～75歲，平均年齡(62.5±18.4)歲。對照組男50例，女41例；年齡42～75歲，平均年齡(62.3±18.5)歲。兩組患者的一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法 對照組予傳統急診治療：患者自行或救護車送入醫院后行顱腦CT等相關檢查，并接受常規治療：靜脈注射20～40ml NaCl注射液(山東齊都藥業有限公司，國藥準字H37020764)和稀釋后的4ml血栓通注射液(麗珠集團利民制藥廠，國藥準字Z44020284)，2次/d；接受100mg/次，2次/d的阿司匹林片(華中藥業股份有限公司，國藥準字H42021407)治療等。研究組予以院前急救聯合急診腦動脈內溶栓治療：(1)醫護人員在接到急救電話后立即趕赴現場，初步診斷為急性腦梗死患者后，馬上通知有關科室做好準備工作，進入急診綠色通道；(2)將患者血壓控制在180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，血小板計數控制在100×109/L及以上；(3)將患者送入手術室后行腦動脈內介入溶栓治療：采用Seldinger技術穿刺股動脈，穿刺成功后將導絲、導管分別引入左、右側頸內動脈，通過血管造影數字減影明確血管閉塞部位等情況；(4)通過導管腔將微導管送至接近病變的部位，將50萬～80萬U尿激酶(湖北潛江制藥股份有限公司，國藥準字H42020666)與濃度為0.9%的NaCl混合注入管腔內；(5)術中觀察閉塞血管再通情況，0.67～1h后完成灌注，并使用血管造影對患者進行復查；(6)術后拔出導管、血管鞘以及導絲，按壓穿刺部位，以繃帶加壓包扎，制動1d。并在手術后靜脈滴注20%甘露醇(浙江濟民制藥股份有限公司，國藥準字H19993599)250ml，連續治療10d，靜脈滴注參芎葡萄糖注射液(貴州景峰注射劑有限公司，國藥準字H52020703)100ml，連續治療8d；(7)溶栓1d后，患者口服阿司匹林腸溶片(石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H13023635)，100mg/d。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者超早期時間窗內接受溶栓率、死亡率。(2)比較兩組患者溶栓再通率，進行TICI血管再通情況評估[5]，0級：遠端無血流，血管閉塞；1級：閉塞部位可通過部分對比劑，但遠端血管無法充盈;2級：動脈遠端基本可充盈對比劑，但速度緩慢；3級：對比劑迅速充盈、排空遠端血管。0、1級為閉塞，2級為血管部分再通，3級為血管完全再通。血管再通率=(完全再通例數+部分再通例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者超早期時間窗內接受溶栓率、死亡率比較 研究組超早期時間窗內接受溶栓率顯著高于對照組(P<0.05)；研究組死亡率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者超早期時間窗內接受溶栓率、死亡率比較[ n(%)]

2.2 兩組患者溶栓再通率比較 研究組溶栓再通率為93.41%，顯著高于對照組的71.43%(χ2=15.167，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者溶栓再通率比較[ n(%)]

3 討論

缺血性腦卒中具有發病率高、起病急、病情發展迅速的特點，其致殘率、死亡率極高，已成為導致我國人民疾病死亡的首位危險因素，嚴重威脅患者生命安全[6]。靜脈溶栓是目前臨床上治療缺血性腦卒中主要的、具有循證醫學依據的治療方法，且操作簡單，療效確切[7]，其治療時間窗可延長至發病后4.5h，但僅有不到10%的患者可接受靜脈溶栓治療，且其血管再通率僅10%～30%，易對患者預后造成不利影響[8]。隨介入技術的成熟，動脈溶栓由于具有選擇性高、可增加血管再通率、藥物用量小、局部藥物濃度高等優點被廣泛用于缺血性腦卒中的臨床之中，并取得了良好的效果。但由于大部分群眾對缺血性腦卒中的癥狀及嚴重程度的認識較為薄弱，院前救治能力不足等原因造成救治效率低下，而在搶救時間窗內給予血管再通治療對缺血性腦卒中患者具有重要意義[9]。因此，建立科學合理、針對性強、效率高的院前急救模式，在搶救時間窗內對缺血性腦卒中患者實施有效的搶救措施，對于改善患者預后，降低患者死亡風險具有重要的意義[10]。

本文結果顯示，研究組超早期時間窗內接受溶栓率以及溶栓再通率均顯著高于對照組，表明在缺血性腦卒中患者的治療過程中，采用院前急救聯合急診腦動脈內溶栓進行治療療效更佳，可縮短患者發病至接受治療的時間，提高溶栓再通率。分析原因可能是，院前急救能夠將救治從院內轉移至院前，有效地縮短患者發病至就診時間、CT檢查至溶栓時間、入院至溶栓時間，并且缺血性腦卒中患者早期溶栓治療具有高度的時間依賴性，發病至接受治療的時間越短，血流重建越早，治療療效越好，患者獲益越大[11]。同時動脈溶栓治療也能夠提高血管再通率。進一步研究顯示，研究組死亡率顯著低于對照組。表明在缺血性腦卒中患者的治療過程中，采用院前急救聯合急診腦動脈內溶栓的方式進行治療，可降低患者死亡率。分析原因可能是，缺血性腦卒中發生后患者腦部血流動力學障礙，會導致患者腦組織發生缺血、缺氧性損傷，嚴重者還會導致患者腦組織壞死[12]。因此對于缺血性腦卒中治療的關鍵是能夠及早將患者原本阻塞的血管疏通，改善患者缺血半暗帶腦組織血流情況[13]。而院前急救聯合急診腦動脈內溶栓能夠有效提高血管再通率，恢復患者缺血半暗帶腦組織血流，從而有效改善患者預后。

綜上所述，在缺血性腦卒中患者的治療過程中，采用院前急救聯合急診腦動脈內溶栓的方式進行治療療效更佳，可縮短患者從發病至接受治療的時間，降低患者神經功能損傷以及死亡率。