76例指黏液囊腫手術治療效果的回顧性分析*

程世孝 李 旭 高 翔 鄭振陽 陳居文 南開大學附屬第四中心醫院創傷骨科，天津市 0040； 中國醫科大學附屬第一醫院運動醫學/關節外科； 中國醫科大學附屬第四醫院骨科

指黏液囊腫(Digital mucous cyst, DMC)是一種好發于遠節指間關節附近的良性囊腫，通常表面光滑，呈透明或半透明狀，常發生于50～70歲的老年人群[1]，女性多見。其具體發病機制尚不明確，目前多認為與遠指間關節退變及骨關節炎密切相關[2]。關于DMC的治療方法多種多樣，目前為止尚沒有統一的最佳治療方案，主要分兩類，一是非手術治療，包括穿刺、硬化劑/類固醇激素注射、冷凍治療、CO2激光氣化治療、紅外線凝固等；二是手術治療，有統計分析發現非手術治療的治愈率明顯低于手術治療，手術治療被視為是DMC的一線治療方案[3-4]。關于DMC的最佳手術治療方法，目前尚無明確的共識。有研究發現不系統處理關節骨贅，術后復發率高達28%[5]。本文回顧我科自2013年8月—2019年5月收治的DMC患者76例，采用囊腫切除加骨贅切除術式治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月—2019年5月收治的DMC患者76例(80指)，其中男29例(31指)，女47例(49指)；年齡38～89歲，平均年齡60.8歲；囊腫部位：拇指26指，示指19指，中指25指，環指6指，小指4指；右側43指，左側37指；病程2周～2年；囊腫大小0.3cm×0.3cm～1.6cm×2.0cm。指甲受累者26例。所有患者術前均行患指X線檢查。

1.2 方法 將前臂外展于手術臺旁操作臺上，2%利多卡因于指根行神經阻滯麻醉，待麻醉效果滿意后于指根部應用皮條止血帶控制出血。切口：以腫物為中心縱向切口，切開皮膚，囊腫于皮下筋膜層內開始顯露，邊界清楚，與周圍組織粘連，基底與關節腔相通。切除囊腫：如囊腫與其表面皮膚粘連嚴重，皮膚與囊腫包膜一起切開，其內可見透明膠凍樣黏液，引流出黏液，基底部可見骨性隆起，沿囊腫包膜邊界銳性分離，盡量切除囊腫包膜，保留表皮層。底部處理：將骨性隆起咬除，挫平。鹽水沖洗，清除殘余碎屑。縫合關節囊缺損處，縫合皮膚，切口表面加壓包扎，遠節指間關節固定制動3周。所有病例切除腫物組織均送病理檢查并明確黏液囊腫診斷。

1.3 觀察指標 按照隨訪計劃進行隨訪，記錄患者術后恢復情況，并記錄術前、術后3個月時患指末節的活動范圍。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行統計學分析，采用配對t檢驗進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 隨訪時間：18～38個月，平均隨訪時間29個月。術前X線檢查顯示均遠節指間關節處骨質增生或骨贅形成，其中合并Heberden結節病例70指。隨訪期內囊腫均無復發，指甲畸形得到改善。其中1例術后出現切口感染，給予切口換藥10d后切口愈合，其余均Ⅰ期愈合。術后3周開始關節功能訓練，3個月內關節活動范圍基本恢復至術前水平，見表1。

表1 術前術后患者手指活動范圍統計分析(°)

2.2 典型病例 患者女，65歲，發現右拇指腫物2年，逐漸增大并伴疼痛及活動受限。查體：右拇指末節背側可見一1.2cm×1.8cm大小腫物，囊性，質韌，活動度差，有壓痛，皮溫不高，腫物遠端指甲可見縱向凹陷，右拇指末節活動稍受限，感覺無異常。X線片顯示：右拇指末節指骨近端可見骨質增生。于囊腫表面縱向切開至甲緣，向兩側分離甲上皮，沿囊腫邊界銳性分離，將囊腫切開，其內容物呈透明膠凍樣，沿囊腔探查可見囊腫基底與右拇指之間關節相通，囊腫基底可見骨性隆起，將囊腫包膜完整切除，咬除囊腫基底部骨性隆起?？p合關節囊缺損處，縫合皮膚，切口表面加壓包扎，固定制動3周。術后18個月隨訪拇指活動好，無疼痛，無感覺障礙，囊腫無復發，見圖1。

圖1 典型病例

3 討論

DMC是手部常見的良性軟組織腫物[6]，通常累及遠端指間關節的側面、背面或指甲近端[7]，多發生于50～70歲的中老年女性，男性亦不少見。囊腫通常呈半透明狀，局部隆起，活動性差，囊腫表面皮膚菲薄，內含膠凍樣黏液。囊腫通常生長緩慢，單個發病，甲下囊腫及多發性囊腫少見。有的無自覺癥狀，有的可引起手指活動范圍縮小、疼痛、皮膚變薄、指甲畸形、周期性分泌物等。變薄的皮膚在受到輕微的外傷就有破潰感染，甚至化膿性關節的風險。自發性的退化較為罕見[8]，大部分患者仍需及時治療。

本組患者男29例，女47例，男女比例約為1∶1.6。這與既往的報道基本相符[9]。本組患者囊腫部位分布：拇指26指，示指19指，中指25指，環指6指，小指4指；右側43指，左側37指。可見拇指、示指、中指更為常見，環指和小指相對較少。既往的報道是示指、中指和優勢手更常見[3]，本研究發現拇指也是常見的發病部位。

目前關于DMC的病因尚不清楚。目前比較認可的觀點是，DMC是由關節囊或滑膜組織的退變，關節液滲漏到真皮層引起的[10]。這種滲漏是由于關節囊疝引起的[11]。在退變的過程中，關節囊因為骨贅的形成而受到磨損，抗阻能力減低?；そM織退變引起關節液積聚，壓力升高。關節液在關節囊磨損抗阻能力最低處滲漏。囊腫與關節腔之間的通道已被證實。這種觀點在本研究中也得到印證。本組患者中合并Heberden結節70指，占87.5%。術中所見骨性隆起位于囊腫基底附近。這在放射學和手術學證據中顯示了DMC與Heberden結節的共存[9]。Heberden結節與骨性關節炎相關[12]。有研究發現不系統處理關節骨贅，術后復發率高達28%[5]，因此術中對骨贅的處理就尤為重要。骨贅的形成和關節囊或滑膜組織的退變所致滑膜液的增加可能是DMC形成的兩個重要因素。

目前手術治療方法包括單純囊腫切除、囊腫加骨贅切除、保留囊壁的骨贅切除等。各種手術治療方式的復發率也不同[13]。在手術治療中，變薄的皮膚經常與囊腫一起被切除，而造成的缺損常由全層皮片移植或局部轉移皮瓣修復[14]。但有報道轉移皮瓣治療后44%的患者報告了術后感覺癥狀，包括感覺減退、冷耐受不良和過敏[2]。

通過本組臨床實踐，筆者采用的是囊腫切除加骨贅切除保留囊腫表皮的手術方式，不需要皮瓣或者植皮，傷口均可以愈合。對于囊腫表面皮膚菲薄透明且囊壁難以銳性分離之處，保留表面皮膚及與其粘連的囊壁。所有患者均未采用皮瓣或植皮技術，術后切口愈合良好，未見囊腫復發，避免了轉移皮瓣的并發癥。對于變薄的皮膚及與其粘連的囊壁予以保留是基于以下幾點考慮：(1)DMC囊壁沒有內皮細胞，不具有分泌囊液的功能，其囊液來自關節增多的滑膜液。(2)囊腫大部分已被切除破壞，保留的單側囊壁不足以形成腔隙容納滑膜液而引起復發。(3)殘留的囊壁會在術后緩慢吸收[5]。(4)保留皮膚避免了轉移皮瓣或植皮，無供區損傷。

根據研究表明，透明質酸通過囊腫蒂部通道向囊腔運輸，這是囊腫形成的關鍵，因此囊蒂處理成為手術治療的關鍵。由于大的囊腫與包括關節囊在內的鄰近軟組織有嚴重的粘連，因此很難識別囊蒂及其囊附著物。有目的地破囊有助于鑒別囊蒂，將囊蒂完整切除，降低復發風險。囊蒂下附近多可見關節周圍骨贅形成，術中徹底清除骨贅、平整關節是消除病因的關鍵環節。對于缺損關節囊的處理，不能過分追求關節囊的閉合，對于缺損較多、關節囊縫合時張力過大的患者，可直接縫合皮膚，切口采用加壓包扎。術后遠節指間關節制動3周，其目的是讓遠節指間關節囊以及周圍筋膜充分粘連，對于防止復發有重要作用。3周后開始主動及被動關節屈伸活動練習，在3個月內可恢復至術前水平。

綜上所述，DMC的形成與關節退變、骨贅形成關系密切。囊腫切除加骨贅切除加術后制動可有效防止復發，直接縫合切口可有效避免轉移皮瓣的并發癥，是一種效果確切的手術治療方式。