舒芬太尼與納布啡聯合應用于頜面部骨折術后患者效果觀察

婁志鴻 鄭玉波 劉會林 李 志 河南省開封市中心醫院口腔科 475000； 開封市醫學科學研究所口腔科

隨著我國經濟的快速發達，交通運輸行業也隨之發展，而交通事故所造成的頜面部骨折患者發病率呈逐年上升趨勢，有研究顯示[1]，頜面部骨折大約占全身骨折的3.2%，占頜面部創傷的80%。因頜面部位組織結構較為復雜，與顱腔鄰近，并分布豐富神經組織，術后常伴有劇烈疼痛感，可能是由于術后患者對言語、咀嚼、進食、飲水等行為抗拒所造成，而術后傷口需要長時間恢復，極易導致患者發生張口受限癥狀，甚至發生顳下頜關節強直等疾病。因此，針對頜面部骨折患者術后給予安全有效的鎮痛尤為重要。靜脈自控鎮痛是目前臨床上常用的鎮痛方式。舒芬太尼作為阿片類受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、催眠作用，但其易出現呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應；納布啡是阿片受體混合激動—拮抗制劑，對μ受體具有部分拮抗作用，可減輕中、重度疼痛感，不良反應較少[2]。鑒于此，本文以我院2019年5月—2020年11月接受術后靜脈自控鎮痛的83例頜面部骨折患者為對象，觀察分析舒芬太尼聯合納布啡治療頜面部骨折術后患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年5月—2020年11月接受術后靜脈自控鎮痛的83例頜面部骨折患者作為觀察對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組41例，男27例，女14例，年齡25～40歲，平均年齡(32.50±3.17)歲，手術時間1.5～1.9h，平均手術時間(1.71±0.20)h，骨折類型：上頜骨骨折4例，下頜骨骨折18例，牙槽突骨折7例，顴骨顴弓骨折12例。觀察組42例，男26例，女16例，年齡26～40歲，平均年齡(33.02±3.20)歲，手術時間1.5～2.0h，平均手術時間(1.75±0.19)h，骨折類型：上頜骨骨折5例，下頜骨骨折19例，牙槽突骨折5例，顴骨顴弓骨折13例。兩組患者一般資料對比，無統計學差異(P>0.05)。納入標準：所有患者均符合頜面部骨折診斷標準[3]，具備頜面部骨折術手術指征，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，心肺功能、電解質正常，患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：術前患有心腦血管疾病，凝血功能異常，合并顱腦損傷、心肝腎功能異常，對本研究藥物過敏者。

1.2 方法 (1)麻醉方法：兩組患者均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，進入手術室后開通靜脈通道，監測生命體征，核對患者基本信息后行麻醉誘導，舒芬太尼0.5μg/kg、咪達唑侖4mg、順阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg、丙泊酚2～2.5mg/kg，在手術過程中應用2%七氟烷吸入及瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)靜脈泵注行維持麻醉，手術完成后連接鎮痛泵至麻醉恢復室。(2)術后鎮痛方式：兩組患者術后進行靜脈自控鎮痛治療，對照組給予舒芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054172)以2.0μg/kg劑量鎮痛。觀察組給予鹽酸納布啡(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20130127)聯合舒芬太尼1μg/kg鎮痛，鹽酸納布啡的劑量為1mg/kg。在兩組靜脈自控鎮痛泵中分布加入10mg托烷司瓊，并采用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，靜脈自控鎮痛泵基礎劑量設置為2ml/h，自控劑量為2ml/h，時間控制在15min，時間維持48h。

1.3 觀察指標 (1)疼痛、鎮痛評分：術后2h及48h采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮靜評分(RSS)評估，VAS評分總分為10分，0分為無痛，10分為最痛，分數越高表示疼痛程度越嚴重。RSS評分為1～6分，1分為煩躁不安，2分為安靜配合，3分為嗜睡同時對指令反應敏捷，4分為淺睡眠可快速喚醒，5分為睡眠狀態、反應較為遲鈍，6分為深度睡眠且喚不醒。(2)自控鎮痛(PCIA)按壓次數：觀察并記錄兩組患者48h內有效按壓次數、總按壓次數情況。(3)炎癥因子：手術前后采集患者空腹靜脈血3ml，置于促凝管內，以3 500r/min離心10min，分離血清，采用免疫層析法檢測降鈣素原(PCT)，采用膠乳免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)水平。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛、鎮痛評分對比 術后48h觀察組VAS、RSS評分均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后疼痛、鎮痛評分對比分)

2.2 兩組患者術后PCIA按壓次數對比 術后48h內觀察組有效按壓次數、總按壓次數均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PCIA按壓次數對比次)

2.3 兩組患者手術前后炎癥因子水平對比 術后觀察組PCT、CRP水平均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平對比

3 討論

頜面部位相對于人體其他器官組織屬于暴露性組織，極易遭受外力撞擊而發生骨折現象，該部位組織對人體面部形態和功能具有重要維持作用，發生骨折后直接影響患者咬合功能，導致面部畸形，嚴重影響患者身體健康和生存質量[4]。針對頜面部骨折常采用手術治療，由于在手術治療后易出現切口疼痛、腫脹癥狀，對患者語言功能、吞咽功能造成一定程度影響，再加上口腔內容物的影響使其疼痛程度加重，可造成患者進食、咀嚼困難，嚴重時可發生慢性缺氧，導致患者機體發生營養不良癥狀，切口恢復緩慢，不利于術后快速康復[5]。由于頜面部骨折手術切口鄰近呼吸道，大多數患者因腫脹、手術創傷、加壓包扎等因素，存在外周性呼吸抑制的風險，故對于頜面部骨折患者給予安全性高、不良反應少的術后鎮痛方案尤為重要。

頜面部骨折患者術后鎮痛效果不足會使患者因疼痛造成精神煩躁，交感神經興奮性提高，造成其血壓升高，心率加快，呼吸急促，進一步影響其機體內分泌系統和消化系統。術后盡可能減輕因手術創傷而引發的應激反應，避免嘔吐、惡心等不良反應發生，對降低術后感染及促進切口愈合有重要意義。針對頜面部骨折患者術后實施舒芬太尼自控鎮痛，其可快速穿透血腦屏障與中腦、延髓、脊髓等部位分布的μ受體相結合，起效較快，血藥濃度維持時間長，可迅速達成有效濃度阻滯疼痛信息傳導，進而減低術后疼痛程度；舒芬太尼藥物成分可作用在交感神經和下丘腦血管運動中樞，可促進G蛋白與μ受體結合，減低患者體內抗利尿激素、兒茶酚胺等物質水平，進而使疼痛引發的應激反應被抑制，發揮鎮痛效果[6]。通過自控鎮痛泵入方式可使藥物濃度穩定性提高，在發揮鎮痛效果的同時還可抑制吞噬下撥活化、T細胞增殖分化作用，進而阻滯患者機體炎癥反應傳導過程，降低炎癥因子大量分泌，并發揮抗炎作用[7]。但術后單獨采用舒芬太尼鎮痛效果欠佳，部分創傷嚴重患者術后可能還會存在嚴重疼痛反應，需多次按壓PCIA；該藥物持續泵入機體內可使小腸釋放大量5-羥色胺，使迷走神經興奮性提高，降低了食管下段括約肌、胃腸蠕動能力，造成機體消化系統功能失調，引發惡心、嘔吐等不良反應；由于頜面解剖位置較為特殊，呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應易引發嚴重后果。

本文結果顯示，自控鎮痛48h后觀察組VAS、RSS優于對照組，提示經舒芬太尼聯合納布啡自控鎮痛可有效降低頜面部骨折術后患者疼痛程度。納布啡屬于κ受體激動劑、μ受體拮抗型鎮痛藥物，其可與μ、κ、δ受體相結合，但不與σ受體結合，通過對脊髓組織內κ受體激動，使痛覺初級傳入神經末梢的P物質釋放減低，阻止痛覺沖動向中樞神經系統傳遞，進而發揮脊髓水平的鎮靜、鎮痛作用；該藥物與舒芬太尼聯合使用可共同作用于神經突觸前阿片受體上，可充分阻斷阿片肽負反饋通路，進而增加阿片肽物質大量釋放，發揮強效鎮痛作用，降低患者術后機體疼痛程度[8]。本文結果顯示，術后48h內觀察組PCIA有效按壓次數、總按壓次數低于對照組，提示經納布啡聯合舒芬太尼自控鎮痛，可降低患者PCIA按壓次數。納布啡對μ受體具有拮抗作用，當與舒芬太尼阿片受體激動劑聯合使用時，可拮抗該藥物惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，并加強其鎮痛效果；同時兩種藥物可阻斷G蛋白偶聯阿片受體興奮性，使鈉離子通道被抑制，增強鈣通道開放，造成細胞膜發生超極化現象，抑制神經遞質大量釋放，進而發揮鎮痛效果，降低術后PCIA按壓次數[9]。本文結果顯示，術后觀察組PCT、CRP水平低于對照組，提示經舒芬太尼和納布啡聯合自控鎮痛，可降低頜面部骨折術后患者機體炎癥反應。納布啡通過減低交感—腎上腺髓質系統、腎素—血管緊張素—醛固酮系統等激活狀態而糾正患者機體內分泌紊亂，阻斷因麻醉和手術創傷刺激引發的中樞致敏反應，減少免疫系統細胞因子的分泌，進而有效降低PCT、CRP等炎癥因子釋放，緩解患者機體炎癥反應，有助于為患者術后快速康復創造良好條件[10]。本研究尚存不足之處，樣本納入量較少，未對兩組患者不良反應和舒芬太尼劑量使用加以探究，在臨床使用過程中應注重舒芬太尼劑量，不宜過量，需加強術后監測患者生命體征變化和持續吸氧，為臨床醫師提供良好指導意見。

綜上所述，舒芬太尼與納布啡聯合使用通過拮抗μ受體和阻斷G蛋白偶聯阿片受體興奮性對頜面部骨折術后患者自控鎮痛治療，可有效降低術后疼痛程度、炎癥反應及PCIA按壓次數，提升鎮痛效果。