集束化管理干預(yù)對尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防效果分析

謝云英 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖人民醫(yī)院，福建省龍巖市 364000

當(dāng)前對于尿毒癥患者主要臨床治療為長期血液透析，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因可以進(jìn)行反復(fù)穿刺且血流量大，易止血，不易造成血栓及動(dòng)脈瘤的形成等優(yōu)點(diǎn)成為維持性血液透析患者最常見、最理想的血管通路，被認(rèn)為是血液透析患者的生命線[1]。因此，在透析治療中，保持患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不受影響、保護(hù)內(nèi)瘺管道血液運(yùn)行正常、避免感染成為臨床護(hù)理的重要內(nèi)容。但受到臨床醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的內(nèi)瘺使用不規(guī)范、局部反復(fù)壓迫、患者低血壓、血管因素、護(hù)理健康教育宣講不到位等問題的影響，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在以往傳統(tǒng)護(hù)理中易出現(xiàn)失功障礙，嚴(yán)重影響患者治療進(jìn)程。集束化管理是現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)進(jìn)步發(fā)展的成果，是在患者臨床護(hù)理過程中，將一系列已經(jīng)被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有利于患者疾病康復(fù)及提高患者生活質(zhì)量的護(hù)理操作和干預(yù)措施相結(jié)合，用于處理某些復(fù)雜的難治性疾病的護(hù)理管理手段[2]。本文中通過運(yùn)用集束化管理方法，對尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能及相關(guān)性血流感染情況進(jìn)行干預(yù)，并與傳統(tǒng)護(hù)理方法進(jìn)行分析比較，以期為尿毒癥維持性血液透析患者臨床護(hù)理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2019年1月住院的60例尿毒癥血液透析患者作為觀察對象。選擇標(biāo)準(zhǔn)：尿毒癥且需長期血液透析患者；心、肺、腦功能無明顯損害患者；患者可定時(shí)進(jìn)行透析治療；患者知情同意此次研究，本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；患者依從性好，聽從并執(zhí)行護(hù)理人員健康指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并軀體血管功能損害；智力障礙、老年癡呆及無自主能力患者。將患者以隨機(jī)對照法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，各30例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法 對照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，術(shù)前常規(guī)心理護(hù)理，對患者說明造瘺目的以及手術(shù)對尿毒癥治療的意義，消除患者顧慮及緊張情緒，說明術(shù)前禁忌；術(shù)后24h密切觀察有無滲血、紅腫及血管搏動(dòng)情況，對患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，囑患者適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)肢體，減少水腫，保證術(shù)側(cè)肢體血流通暢，保持術(shù)側(cè)肢體干燥、衛(wèi)生，更換寬松上衣，術(shù)后2周內(nèi)避免術(shù)側(cè)肢體輸液、測血壓或其他外來壓力導(dǎo)致的內(nèi)瘺閉合，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食，促進(jìn)傷口盡快恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)組患者在對照組患者常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行集束化管理干預(yù)，實(shí)施方法如下：查閱大量尿毒癥動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，制定集束化管理措施；對相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化教育培訓(xùn)，將現(xiàn)有的集束化管理方法與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺集束化管理方法相結(jié)合，明確詳細(xì)講解集束化管理執(zhí)行方法，護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理操作流程管理方法進(jìn)行護(hù)理操作實(shí)施，將理論基礎(chǔ)與專業(yè)實(shí)踐結(jié)合，提高臨床實(shí)施可行性；遵循操作指南規(guī)范化護(hù)理，透析前觀察患者內(nèi)瘺部位皮膚血管狀態(tài)，穿刺嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，保證操作過程中不受到污染，防止患者出現(xiàn)血液感染，透析過程中嚴(yán)格控制滴液速度，指導(dǎo)患者及家屬記錄透析前體重及治療中出入量，避免出現(xiàn)低血壓或過快脫水等情況，透析結(jié)束后穿刺點(diǎn)按壓10～20min，24h內(nèi)使用溫毛巾熱敷穿刺部位15～30min后涂抹喜遼妥軟膏于穿刺及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺周圍皮膚，對術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行按摩5～10min，tid，持續(xù)5d，減少化療藥物的刺激作用，保護(hù)皮膚血管彈性，加強(qiáng)內(nèi)瘺使用率。每班護(hù)士交接動(dòng)患者靜脈內(nèi)瘺管道通暢情況、患者精神狀態(tài)及自我護(hù)理表現(xiàn)、血管周圍皮膚狀況；加強(qiáng)患者自我教育，在對照組健康教育的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者術(shù)后1～2周用術(shù)側(cè)手臂捏皮球或橡皮圈數(shù)次，5～10min/次，2～3次/d，加強(qiáng)術(shù)側(cè)肢體循環(huán)效率，指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者熱敷術(shù)側(cè)手臂，有利于內(nèi)瘺血流通暢，指導(dǎo)患者每天進(jìn)行自我監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)血管不能觸及震顫、雜音或出現(xiàn)傷口滲血、手指發(fā)涼、活動(dòng)受限及血管外觀呈條索狀等情況時(shí)應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生，及時(shí)處理；對非透析期的居家患者建立健康檔案，定期電話隨訪[3]，了解患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管維護(hù)狀況，必要時(shí)給予相關(guān)健康指導(dǎo)，兩組患者護(hù)理干預(yù)周期均為14d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者內(nèi)瘺失功情況，失功判斷標(biāo)準(zhǔn)為血管無震顫、皮膚血管有塌陷、聽診無雜音、有滲血、血透時(shí)血流量<200ml/min，彩色超聲儀顯示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管造瘺端無吻合；比較兩組患者血流性感染情況，包括血流感染率及具體原因；對比兩組患者護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：滿意為患者了解并能獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理內(nèi)容，患者認(rèn)可責(zé)任護(hù)士操作及工作態(tài)度；一般滿意為患者大致清楚自我護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，但尚未實(shí)施，對責(zé)任護(hù)士不了解，接觸少；不滿意為患者不了解內(nèi)瘺自我護(hù)理知識且患者對護(hù)士操作服務(wù)態(tài)度產(chǎn)生排斥。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺失功情況對比 實(shí)驗(yàn)組內(nèi)瘺失功發(fā)生率為13.33%，明顯低于對照組的43.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.648，P=0.010<0.05)，見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺失功對比

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組患者滿意度為70.00%，明顯高于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.454，P=0.020<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[ n(%)]

2.3 兩組患者血流感染情況對比 實(shí)驗(yàn)組因穿刺造成的血流感染發(fā)生率低于對照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組沒有因健康知識教育宣講不到位缺乏造成的感染患者，對照組感染率明顯高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組感染總發(fā)生率為13.33%，明顯低于對照組的53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血流感染率對比

3 討論

目前，臨床尿毒癥患者大多難以找到合適的腎源移植，只能依靠血液透析來維持治療[4]。而對于血液透析患者來說，建立一條能滿足患者透析治療的血管通路有著重要意義，最常用的方法是將患者上肢前臂靠手腕處橈動(dòng)脈和臨近的頭靜脈做縫合，形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可維持血流在200～300ml/min，能充分耐受透析反復(fù)穿刺或藥物對血管帶來的傷害[5]。所以在透析患者治療中，保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺外觀及功能完整成為醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。在尿毒癥長期透析患者中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)最易出現(xiàn)功能性障礙致使患者治療受阻，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)功能障礙的原因較多，主要包括感染、血管性問題、患者健康知識缺乏等[6]。在傳統(tǒng)護(hù)理方法中，主要導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)功能性問題的原因包括護(hù)理人員自身經(jīng)驗(yàn)不足，患者血管活性問題，感染，健康宣教及家庭隨訪不到位。集束化管理的護(hù)理方法將經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有利于提高尿毒癥透析患者護(hù)理質(zhì)量的一系列操作結(jié)合起來，通過提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力，加強(qiáng)患者及家屬健康教育，保證護(hù)理操作規(guī)范化，減少患者血源性感染率等一系列有針對性地科學(xué)護(hù)理方式來降低尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功率，提升患者護(hù)理滿意度。

醫(yī)源性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功是在透析治療中，由于醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)在同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致患者局部皮膚紅腫硬結(jié)或因穿刺部位固定不穩(wěn)導(dǎo)致穿刺失敗，出現(xiàn)藥物外滲或皮下血腫等情況；護(hù)理人員宣教不到位，患者及家屬缺乏相關(guān)護(hù)理知識。本文結(jié)果顯示，因醫(yī)源性操作不當(dāng)導(dǎo)致的患者靜脈內(nèi)瘺功能失調(diào)，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生1例，對照組發(fā)生6例；因患者自身生理原因?qū)е碌氖ЧΓ瑢?shí)驗(yàn)組發(fā)生3例，對照組發(fā)生4例；因護(hù)理人員健康教育不到為導(dǎo)致的失功，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生0例，對照組發(fā)生6例。說明通過集束化管理能有效降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率，提高護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)。患者自身原因包括患者自身血管彈性差，易出現(xiàn)穿刺失敗；患者合并患有高脂血癥等疾病，血管內(nèi)血液黏稠度高，易出現(xiàn)血栓；患者自我管理不當(dāng)，沒有遵守健康教育內(nèi)容進(jìn)行自我護(hù)理，依從性差。實(shí)驗(yàn)組患者內(nèi)瘺失功率降低，考慮原因?yàn)椴捎眉芾恚瑢τ绊憚?dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的原因進(jìn)行收集、整理，并做出針對性護(hù)理，有助于提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)效果，降低失功發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，維持血液透析的順利性通過束化管理加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)教育培訓(xùn)，提高護(hù)士操作與專業(yè)知識水平，有效減少穿刺等有創(chuàng)操作而造成的血流感染，實(shí)驗(yàn)組僅1例患者因自身血管彈性問題出現(xiàn)感染，與對照組相比減少，且患者對護(hù)理滿意度明顯提高，考慮通過集束化護(hù)理管理，護(hù)士專業(yè)知識講解，加強(qiáng)患者及家屬健康教育，促進(jìn)護(hù)患溝通，有助于提高患者滿意度。

本次將集束化管理的護(hù)理方法運(yùn)用于尿毒癥長期透析的患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中，通過控制患者感染率、指導(dǎo)患者及家屬自我護(hù)理、對居家患者進(jìn)行電話隨訪與指導(dǎo)等系列措施，有效降低患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功率及感染率，提高患者對護(hù)理的滿意度，有較高的可行性。