國家組織藥品集中采購對耐藥結核病患者藥物可負擔性的影響*

鄭梅琴，劉 碩，許 瑞，李 芃，郭振勇

（首都醫科大學附屬北京胸科醫院藥學部，北京 101149）

結核病自2007年以來一直位居單一傳染性疾病死亡原因之首。據世界衛生組織估算，30個結核病高負擔國家的新發患者數占全球患者數的86%，中國占8.4%，位居第三。2019年，全球新發結核病患者中，約3.3%的新發患者和18.0%的復治患者對利福平耐藥。全球利福平耐藥結核病患者數約為46.5萬例，其中耐多藥結核病約占78%，中國約6.5萬例，占14%，位居第二［1］。耐藥結核病治療的可選藥物少且價格昂貴，直接影響患者對藥物的可獲得性及治療依從性，降低了治療的成功率，嚴重影響患者的生存情況和國家結核病防治效果。目前，耐藥結核病治療藥物的可負擔性研究大多從臨床角度開展，關于患者的經濟負擔研究多側重于醫療保險數據庫的實證分析或問卷調查，對完整治療方案下的費用測算研究［2-3］也少見。隨著國家組織藥品集中采購（簡稱集采）、新醫保政策的實施及新藥上市等，耐多藥結核病的治療費用變化較大。本研究中按《耐藥結核病化學治療指南（2019年簡版）》（簡稱《2019年版指南》）推薦的治療方案［4］，分別測算了集采政策實施前后（簡稱集采前后）耐藥結核病患者的療程費用，分析了集采政策對耐藥結核病患者藥物可負擔性的影響，為制訂相關藥物保障政策提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 藥品價格及來源

藥品使用劑量根據藥品說明書和《2019年版指南》中推薦的劑量確定［4］，日劑量按體質量50 kg成年人估算，藥品價格源于北京市藥品陽光采購平臺和我院醫院信息系統（HIS）。詳見表1。

表1 《2019年版指南》推薦抗結核病藥品價格、日劑量及日費用Tab.1 The drug prices，daily doses and daily costs recommended by the Guidelines for Chemical Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis（2019 Simplified Edition）

1.2 治療方案與研究方法

化學治療方案制訂與選藥原則參照《2019年版指南》，常用抗結核注射劑包括鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素和阿米卡星，本研究中僅選用在北京市藥品陽光采購平臺上長期穩定供應的阿米卡星組成注射期耐藥結核病治療方案。另外，本研究中僅測算含有集采的4種抗結核病藥物（異煙肼、莫西沙星、乙胺丁醇、利奈唑胺）的耐藥結核病治療方案的藥品療程費用。

假設《2019年版指南》推薦的治療方案為藥物a，b，c…x，聯合使用n個月，幾種藥物的日劑量分別為Da，Db，Dc…Dx，規格分別為Sa，Sb，Sc…Sx，各規格的單價分別為Pa，Pb，Pc…Px，則療程藥品費用計算公式為：療程藥品費用=（Da/Sa×Pa+Db/Sb×Pb+Dc/Sc×Pc…+Dx/Sx×Px）×（n/12×365）。

通過查閱《2020中國統計年鑒》［5］，獲取我國2019年居民人均可支配收入，按平均每戶家庭人口數3.1人（第6次全國人口普查）計算耐藥結核病患者總療程自付費用占家庭可支配收入的比例。以災難性醫療支出即家庭的醫療支出占家庭可支付能力的比重不低于40%為指標評估耐藥結核病患者的藥物可負擔性。

2 結果

2.1 耐藥結核病療程費用測算及分析

由表2可知，耐多藥結核病藥物治療費用組成中，價格貴、療程長藥品的費用占比大；集采前，療程費用主要集中在莫西沙星、氯法齊明、貝達喹啉、利奈唑胺和環絲氨酸；集采后，莫西沙星和利奈唑胺的療程費用分別降低89.71%和90.52%，耐多藥結核病的療程費用主要集中在貝達喹啉、氯法齊明和環絲氨酸。

表2 常用抗耐藥結核病藥物療程費用Tab.2 The treatment cost of commonly used anti-drugresistant tuberculosis drugs

根據《2019年版指南》分別測算集采前后對利福平敏感耐藥結核病和耐多藥結核病2種價格體系下的療程費用。詳見表3和表4。

由表3可知，對利福平敏感的耐藥結核病治療方案中，僅對異煙肼耐藥時，《2019年版指南》推薦方案為給予6～9個月的R-Z-E-Lfx；同時對異煙肼等2種一線抗結核藥物耐藥時，推薦方案為3個月強化期Am-R-Lfx-Z-E，加9個月繼續期R-Lfx-Z-E。以上治療方案中含有1種集采藥品乙胺丁醇，其價格在集采后下降了42.86%，但乙胺丁醇在總療程費用中占比較小，故對總療程費用影響不大。

表3 集采前后對利福平敏感耐藥結核病治療方案的療程費用Tab.3 Comparison of the cost of the treatment plans for drugresistant tuberculosis patients who were sensitive to rifampicin before and after the implementation of the centralized procurement policy

由表4可知，耐多藥結核病治療方案中，總例均費用集采前為17.38萬元，集采后為12.59萬元，節省了4.79萬元。由表4可知，治療耐多藥結核病需選擇二線抗結核藥物，整個療程延長到18～24個月，療程費用區間由集采前的（3.38～42.83）萬元降至集采后的（2.85～21.04）萬元，其中含有利奈唑胺的治療方案的療程費用下降最明顯，降幅為31.68%～50.88%。

表4 集采前后耐多藥結核病治療方案的療程費用Tab.4 The treatment cost of multi-drug resistant tuberculosis treatment plan before and after the implementation of the centralized procurement policy

2.2 耐藥結核病療程費用可負擔性

根據《2020中國統計年鑒》，我國2019年居民人均可支配收入為30 733元，其中，城鎮居民的人均可支配收入為42 359元，農村居民的人均可支配收入為16 021元［5］。根據2019年我國居民的人均可支配收入水平，在所測算的48個耐多藥結核病治療組合方案中，集采前，只有10個組合方案的療程費用低于災難性醫療支出，治療組合方案療程費用支出與家庭可支配收入比率為28.63%～141.19%。集采后，療程費用在災難性醫療支出的組合方案中增加到了31個，醫療支出占比為27.21%～66.87%。

對于城鎮居民，集采前，9個治療組合方案會導致耐藥結核病患者發生災難性醫療支出，醫療支出占比為20.77%～102.43%；集采后，導致災難性醫療支出的組合方案降至5個，醫療支出占比為19.74%～48.51%。對于農村居民，醫療支出占比由集采前的54.91%～270.83%降至集采后的52.19%～128.27%，但所有治療組合方案均會導致耐多藥結核病患者發生災難性醫療支出。

3 討論

結核病是一種慢性疾病，療程長，患者服藥依從性差。治療療程中，普通結核病為6～8個月，耐多藥結核病為18～24個月，廣泛耐藥需36個月。結核病多發于貧困地區，耐多藥結核病可選擇的治療藥物少且價格昂貴，療程費用是普通結核病的幾十倍，沉重的醫療負擔限制了藥物的可負擔性及服藥依從性，使治愈率較低的耐多藥結核病的防治形勢變得更加嚴峻。耐多藥結核病的治療和管理不僅是個人和家庭的問題，也是社會公共衛生問題，一旦患者因經濟問題未能治愈，就可能成為傳染源，故應重視耐多藥結核病的治療費用問題。國家及個人醫療費用總支出中，藥品支出占比較大。2018年11月14日起，開展集采和使用試點工作，旨在通過降低藥價，減輕患者的藥費負擔［6-8］。目前，納入集采的抗結核藥物有異煙肼、乙胺丁醇、莫西沙星和利奈唑胺，其中指南推薦的A組藥物莫西沙星和利奈唑胺的價格降幅分別為89.71%和90.52%，對耐多藥結核病患者的療程費用影響較大，特別是利奈唑胺，集采后其所包含治療組合方案的整個療程費用降幅達31.68%～50.88%。依據我國2019年全國居民和城鎮居民的人均收入水平，集采后耐多藥結核病治療藥物組合方案療程費用致災難性醫療支出的方案比例有所下降，表明患者對可選方案的獲得性有所提高，政策的實施可使患者獲益。但相對農村居民的人均收入，雖然整體費用大幅下降，但依然超出了農村居民的可承受范圍，所有組合方案均會導致災難性醫療支出。但該類人群在耐多藥結核病患者中占比最大，目前僅有4種抗結核藥品進入集采目錄，無法滿足患者的治療需要。后續國家集采目錄若能納入價格較高的貝達喹啉、氯法齊明和環絲氨酸，無疑將會極大地提高農村耐多藥結核病患者對治療藥物組合方案的可獲得性，以及治療規范性和治愈率，減少傳染源。

此外，2020年10月1日起，耐多藥結核病在北京被納入基本醫療保險門診特殊病種支付政策范圍，報銷比例大大提高，以城鄉居民為例，門診報銷比例由50%提高至75%，醫保中心對特殊病門診報銷加上住院費報銷的封頂線也提高至25萬元，這對絕大多數需在門診治療的耐多藥結核病患者有極大利好。

綜上所述，國家集采政策可在降低藥品費用的同時降低個人自付費用，但二線抗結核藥品價格仍較高，給耐多藥結核病患者帶來了較大的經濟負擔，且農村患者的情況更嚴峻。通過降低藥品價格，將高價格藥品納入醫保及增加醫保報銷比例，可從經濟方面提高耐多藥結核病患者對治療藥物的可獲得性和治療依從性。我國作為耐多藥結核病高負擔國家，應采取完善的醫療保障措施，減少耐多藥結核病患者的自付費用，提升藥物的可負擔性，解決耐多藥結核病防治的重大問題。