基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的糖尿病患者用藥狀況及效果評(píng)價(jià)*

郭昭廷，朱星月，2，黃艷麗，羅 瓊，劉鴻源，胡 明△

（1.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，四川 成都 610041；2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032；3.四川省成都市武侯區(qū)衛(wèi)生健康局科技信息部，四川 成都 610041）

近年來，糖尿病患病率不斷攀升，給全球各國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［1］，對(duì)糖尿病的管控已成為我國(guó)疾病控制與公共衛(wèi)生工作的重點(diǎn)內(nèi)容［2］。糖尿病患者多合并多種疾病，需長(zhǎng)期服用藥物或皮下注射胰島素，但由于服藥時(shí)間長(zhǎng)、藥品種類復(fù)雜，且缺乏對(duì)疾病及其所用藥物的了解，導(dǎo)致血糖等各項(xiàng)指標(biāo)控制不佳［3-4］。糖尿病患者更需要藥學(xué)服務(wù)人員對(duì)其用藥狀況進(jìn)行管理及指導(dǎo)，是基層醫(yī)療衛(wèi)生與家庭醫(yī)師的重要服務(wù)對(duì)象［5］。2017年7月以來，四川省成都市武侯區(qū)開展了針對(duì)社區(qū)居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理［6-7］。為評(píng)估簽約糖尿病患者的用藥狀況及健康情況，本研究中基于簽約患者數(shù)據(jù)庫，梳理其用藥方案，并以血糖、血壓、血脂作為主要評(píng)估指標(biāo)，探討了患者病情的改善效果，以提高家庭醫(yī)生對(duì)糖尿病患者的用藥指導(dǎo)和健康管理水平，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于四川省成都市某城區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫，篩選2016年3月21日至2019年1月15日具有至少2次健康體檢數(shù)據(jù)且最后1次體檢數(shù)據(jù)中有低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢查結(jié)果的患者，統(tǒng)計(jì)患者的基本信息、2次健康體檢數(shù)據(jù)、歷史處方。以患者首次體檢數(shù)據(jù)為基線，末次體檢數(shù)據(jù)為終點(diǎn)，最終獲得患者4 871例。

1.2 方法

根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》，結(jié)合樣本數(shù)據(jù)情況，選擇糖化血紅蛋白（HbA1C）、LDL-C、收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）作為主要結(jié)局指標(biāo)［8-9］。2型糖尿病患者綜合控制目標(biāo)為“HbA1C＜7.0%，SBP/DBP＜130/80 mmHg，未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的LDL-C＜2.6 mmol/L，合并者＜1.8 mmol/L”。同時(shí)，根據(jù)藥物作用機(jī)制將患者降壓、降糖、調(diào)脂用藥品種和用藥方案進(jìn)行歸類、統(tǒng)計(jì)，對(duì)末次體檢時(shí)血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 簽約糖尿病患者藥物使用情況

共納入4 871例簽約糖尿病患者。不同類別降糖、降壓、調(diào)脂藥物的使用情況見表1，用藥方案見表2?？梢?，口服降糖藥中使用最多為磺酰脲類和雙胍類，其次為α-糖苷酶抑制劑類、噻唑烷二酮類、氯茴苯酸類和二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑類，使用率均不超過10%；降壓藥中使用最多為鈣離子通道阻滯劑（CCB）類，其次為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類使用率最低，本研究中無患者服用β-受體阻滯劑類降壓藥；調(diào)脂藥羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑使用率為36.71%。

表1 簽約糖尿病患者不同類別藥物使用情況（n=4 871）Tab.1 Medication use of different types of drugs in contracted patients with diabetes mellitus（n=4 871）

表2 簽約糖尿病患者用藥方案（n=4 871）Tab.2 Medication regimens for contracted patients with diabetes mellitus（n=4 871）

2.2 不同用藥方案簽約糖尿病患者指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

2.2.1 血糖達(dá)標(biāo)情況

樣本數(shù)據(jù)在部分達(dá)標(biāo)指標(biāo)上存在一定缺失，各指標(biāo)的具體可用樣本量可能會(huì)有所減少。結(jié)果見表3。糖尿病患者降糖藥物治療率為65.74%，其中，口服降糖藥單用、口服降糖藥聯(lián)用和口服降糖藥聯(lián)用胰島素的患者用藥后的血糖達(dá)標(biāo)率均明顯提高（P＜0.05），而單用胰島素患者的血糖達(dá)標(biāo)率變化不顯著（P＞0.05）。

表3 簽約糖尿病患者血糖控制情況（%）Tab.3 Blood glucose control in contracted patients with diabetes mellitus（%）

2.2.2 血壓達(dá)標(biāo)情況

結(jié)果見表4。糖尿病患者使用降壓藥物治療的比例為45.60%，其中，降壓藥單用、降壓藥兩聯(lián)、降壓藥三聯(lián)及以上患者的血壓達(dá)標(biāo)率均明顯提高（P＜0.05）。

表4 簽約糖尿病患者血壓控制情況［例（%）］Tab.4 Blood pressure control in contracted patients with diabetes mellitus［case（%）］

2.2.3 血脂達(dá)標(biāo)情況

使用HMG-CoA還原酶抑制劑類患者用藥后的LDL-C達(dá)標(biāo)率為52.74%（943/1 788），明顯高于首次體檢的43.14%（685/1 588）。

3 討論

3.1 簽約糖尿病患者藥物使用情況分析

口服降糖藥中使用最多的藥物類別為磺酰脲類和雙胍類，降壓藥中使用最多的藥物類別為CCB類，這與2013年在全國(guó)范圍內(nèi)開展的糖尿病患者血糖、血脂、血壓綜合達(dá)標(biāo)情況研究（以下簡(jiǎn)稱3B研究）的結(jié)果［10］一致。本研究結(jié)果與3B研究中胰島素的總體使用率、胰島素與口服降糖藥聯(lián)用的比例［10］基本符合。四川省成都市某城區(qū)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的糖尿病患者的藥物治療率為65.74%，而《中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)報(bào)告2013》報(bào)道我國(guó)糖尿病患者的藥物治療率為32.2%［11］，遠(yuǎn)低于本研究結(jié)果；對(duì)比國(guó)內(nèi)部分省市研究報(bào)道的結(jié)果，本研究結(jié)果優(yōu)于吉林省和上海市糖尿病患者的藥物治療率［12-13］，但低于北京市40家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病患者的藥物治療率（70.8%）［14］。可見，四川省成都市某城區(qū)糖尿病簽約患者的降糖藥物治療率高于全國(guó)水平，但略低于北京市。

3.2 簽約糖尿病患者血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)情況分析

在接受降糖藥物治療的人群中，單用口服降糖藥、聯(lián)用口服降糖藥和口服降糖藥聯(lián)用胰島素的患者在用藥后的血糖達(dá)標(biāo)率均明顯提高，而單用胰島素患者的血糖達(dá)標(biāo)率無顯著變化。但結(jié)合患者的藥物使用情況發(fā)現(xiàn)，單用胰島素的患者比例較小，大部分患者的用藥方案均能夠顯著改善血糖達(dá)標(biāo)情況。醫(yī)療服務(wù)提供人員需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)單用胰島素治療的患者采用更優(yōu)的藥物治療方案。

糖尿病患者降壓藥物治療率為45.96%，低于北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療率（79.3%）［14］。在使用降壓藥治療的患者中，降壓藥單用、降壓藥二聯(lián)、降壓藥三聯(lián)及以上的患者用藥后的血壓達(dá)標(biāo)率均明顯提高，糖尿病患者的血壓達(dá)標(biāo)情況明顯改善，說明家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)糖尿病患者的血壓控制效果較好。

36.71 %的患者接受他汀類調(diào)脂藥物治療，明顯高于3B研究報(bào)道的使用率（19.9%）［10］，也高于北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用率（20.5%）［14］，說明四川省成都市某城區(qū)接受家庭醫(yī)生服務(wù)管理患者的血脂治療情況更加積極，且藥物對(duì)患者的血脂控制情況有顯著療效。糖尿病患者的血脂控制以降低LDL-C水平為主要策略，而HMG-CoA還原酶抑制劑作為降低LDL-C水平的首選藥物，推薦作為糖尿病患者調(diào)脂的一線治療方案［15］?，F(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷政策可能會(huì)對(duì)糖尿病患者的良好血脂控制情況有影響，如醫(yī)師在處方開具調(diào)脂藥物的同時(shí)必須有高膽固醇血癥或高脂血癥的診斷才能獲得醫(yī)保報(bào)銷，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的高膽固醇血癥或高脂血癥診斷依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為L(zhǎng)DL-C≥3.34 mmol/L，與指南推薦的一般糖尿病患者血脂控制水平（LDL-C＜2.6 mmol/L）［8］有差距。當(dāng)LDL-C＜3.34 mmol/L時(shí)，需患者自費(fèi)購(gòu)買調(diào)脂藥物。建議進(jìn)一步完善調(diào)脂藥物的醫(yī)保報(bào)銷政策，以提高糖尿病患者的血脂控制水平。

任何單一指標(biāo)的控制或改善，雖能給糖尿病患者帶來獲益，但血糖、血脂和血壓的綜合管理才是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最佳治療措施。本研究中患者綜合達(dá)標(biāo)率為20.76%，高于3B研究的5.6%［10］?？梢?，四川省成都市某城區(qū)家庭醫(yī)師服務(wù)對(duì)糖尿病患者的綜合管理效果顯著，遠(yuǎn)高于全國(guó)及部分其他國(guó)家的水平。

3.3 小結(jié)

簽約家庭醫(yī)師服務(wù)后，糖尿病患者的HbA1C、LDL-C、血壓達(dá)標(biāo)率均明顯上升，且患者所采用的用藥方案均能改善其健康狀況，患者血糖、血脂、血壓的綜合管理情況已達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，充分說明四川省成都市某城區(qū)開展的家庭醫(yī)生服務(wù)在患者的健康管理中作用明顯。不足之處在于，相比血糖和血脂的管理水平，當(dāng)前患者的血壓管理效果較弱；現(xiàn)有醫(yī)保報(bào)銷政策可能會(huì)對(duì)糖尿病患者的良好血脂控制有所限制。建議家庭醫(yī)師服務(wù)提供者加強(qiáng)引導(dǎo)，積極提高患者的藥物治療率，并建議提高社區(qū)藥學(xué)服務(wù)水平，基于患者實(shí)際情況提供更精準(zhǔn)的降壓和降糖用藥調(diào)整方案。