急性淋巴細胞白血病患兒出院后口服化學治療藥物依從性影響因素分析*

王春燕，袁亞檸，田大艷，黃燕婷，唐茂婷

（四川大學華西第二醫院兒童重癥醫學科護理單元·出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

白血病是造血系統的惡性增生性疾病，每10萬兒童中每年有3～4人患病［1］。兒童白血病以淋巴細胞白血病（ALL）為主，約占小兒白血病的75%，男性多于女性，發病高峰為2～5歲［2］。兒童白血病的主要治療方法為化學治療（簡稱化療），療效顯著，ALL的治愈率達75%～80%［3］。隨著化療藥物的不斷增多，以及多數患兒在院外服用化療藥物，易出現忘服藥、漏服藥及不堅持服藥的情況，服藥依從性低，常導致病情復發，增加ALL的死亡風險［4］。云隨訪系統通過“醫療+互聯網”模式給患者智能手機發送文字、語言、圖片、視頻等信息，為患者出院后的隨訪開辟了新途徑［5］。本研究中通過云隨訪系統調查ALL患兒出院后口服化療藥物的依從性及影響因素，以采取相應措施提高ALL患兒出院后口服化療藥物的依從性，降低復發率和死亡率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：子女為已出院ALL患兒，并在家口服化療藥物；有一定的溝通和理解能力，能配合完成問卷調查。患兒家屬簽署知情同意書。

排除標準：精神疾病史；意識及認知障礙；資料不全；隨訪失聯。

病例選擇：采用便利抽樣法選取成都市某三甲醫院兒科重癥監護病房2019年12月至2020年11月收治的并在出院后口服化療藥物超過1個月的ALL患兒家屬。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

研究者采用統一的指導語，患兒出院時向符合納入標準的ALL患兒家屬說明研究目的，量表填寫的方法、所需時間及注意事項，使其能準確理解量表的使用方法、各條目的含義、評分標準，并讓患兒家屬關注醫院微信公眾號。患兒出院后1個月，通過云隨訪系統，運用微信公眾號給患兒家屬推送問卷，如第1次推送后沒有反饋，需進行第2次推送，5次推送后仍無反饋，則通過電話方式進行隨訪，如電話聯系不到家屬，隨訪失敗，不納入本研究。回收的問卷進行統一復核，資料回答不全的、1份問卷中有1個條目未選或單選題同時選定2個及以上答案的，按無效問卷去除。根據樣本量=問卷條目數×（5～10），再考慮20%的無效問卷，則樣本量=（38×5）×（1+20%）=228。

1.2.2 一般情況調查表

由課題組查閱相關文獻，并根據研究目的自行設計調查內容，主要包括年齡、性別、文化程度、居住地、婚姻狀況、醫保類型、家庭人均月收入、化療階段等。

1.2.3 焦慮評估

采用焦慮自評量表（SAS）評價患者最近1周的主觀情緒感受［6］。量表包含20個項目，分為4級評分。1分為沒有或很少時間有，2分為小部分時間有，3分為相當多時間有，4分為絕大部分或全部時間有。針對每項回答計分，正向計分題目按1，2，3，4計分，量表中第5，9，13，17，19條需反向計分，反向計分按4，3，2，1計分。焦慮的標準分等于各項題目的總粗分之和乘以1.25，再取整數部分。根據中國常模，＜50分為無焦慮出現，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮。據國內外長期應用的結果顯示，SAS具有較高的信效度［7］。

1.2.4 依從性

采用Morisky服藥依從性量表（MMAS-8）分析患者過去2周的服藥依從性［8］。量表共8個問題，其中1～7題為2項選擇（是計0分，否計1分，第5題為反向計分），第8題為5級評分（從不計1.00分，偶爾計0.75分，有時計0.5分，經常計0.25分，總是計0分）。滿分為8分，分數越高，服藥依從性越好。司在霞等［9］于2012年對量表進行漢化，中文版量表的Cronbach'sα系數為0.81，重測信度為0.95，表面效度為1.0，問卷有良好的信效度。

1.3 統計學處理

采用SPSS 15.0統計學軟件分析，雙人錄入數據。計數資料以頻數表示，正態分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析；采用Pearson相關分析ALL患兒出院后口服化療藥物依從性與SAS得分的相關性，采用多元線性回歸法分析ALL患兒出院后口服化療藥物依從性的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 依從性與SAS得分的相關性

共發放228份問卷，回收有效問卷198份，有效回收率為86.84%。139例（70.20%）為中度依從，59例（29.80%）依從性差。患兒口服化療藥物MMAS-8總分為（6.11±1.01）分，家屬SAS總分為（61.29±5.62）分，依從性與焦慮情緒呈負相關（r=-0.47，P＜0.05）。

2.2 依從性單因素分析

由表1可知，性別、文化程度、家庭人均月收入、化療階段對家屬照顧ALL患兒出院后口服化療藥物的依從性均有明顯影響（P＜0.01）。

表1 ALL患兒出院后口服化療藥物依從性單因素分析結果（n=198）Tab.1 Univariate analysis of medication compliance in children with ALL treated with oral chemotherapy drugs after discharge（n=198）

2.3 依從性多因素分析

以依從性為因變量，將單因素分析有統計學意義的變量及SAS得分為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，文化程度、化療階段、焦慮情緒是家屬照顧ALL患兒口服化療藥物依從性的影響因素。詳見表2。

表2 ALL患兒出院后口服化療藥物依從性多元逐步回歸分析結果（n=198）Tab.2 Multiple stepwise regression analysis of medication compliance in children with ALL treated with oral chemotherapy drugs after discharge（n=198）

3 討論

服藥依從性是患者對醫囑服藥次數、種類及劑量的遵從程度，長期堅持口服化療藥物是ALL治療方案的關鍵組成部分［10］。本研究中，37.88%（75/198）的家屬表明忘記過給ALL患兒服用化療藥物，如果研究對象在調查中承認自己發生的錯誤，則這類事件可能會更多、更頻繁。KREMEIKE等［11］研究發現，56%的家屬因藥片過大，50%的家屬因藥物有奇怪的味道而不給ALL患兒服用化療藥物。KHALEK等［12］在埃及的問卷調查顯示，約56%的家屬承認在照顧ALL患兒服用巰嘌呤時有不依從現象。DAVIES等［13］在非洲通過研究患兒尿液中排泄的巰嘌呤含量來檢查服藥依從性，發現部分患兒尿液中未檢測出藥物。說明家屬照顧ALL患兒出院后口服化療藥物的依從性不容樂觀，醫務人員應引導家屬樹立正確的用藥觀念，強調化療藥物對ALL患兒疾病治療的重要性。

本研究中ALL患兒出院后口服化療藥物依從性的影響因素主要包括以下幾方面。

1）文化程度。家屬教育程度被認為是ALL患兒化療維持階段依從性的決定因素［14］。本研究結果顯示，文化程度越高的家屬，ALL患兒服藥依從性越好。與孟建華等［15］和ACHARYA等［16］的研究結果一致。提示醫務人員要重點關注文化程度較低的家屬，了解其照顧患兒用藥不依從的原因，并進行認知行為干預，對其強調長期、規律服用化療藥物的重要性，加強隨訪［17］。

2）化療階段。通過多重線性回歸分析發現，化療越到后期，家屬照顧ALL患兒出院后服藥依從性越差。可能是因為化療后期患兒及家屬大多已出院，來院次數較少，缺乏與醫護人員的交流，缺少對化療后期治療的了解及對堅持服藥的重視。KREMEIKE等［11］研究發現，部分ALL患兒家屬到了化療后期，發現患兒病情緩解，便自行停止或減少化療藥物劑量，有的家屬因藥片劑量、味道、服藥時間等也出現自行停藥現象。雖然癥狀緩解，但ALL患兒體內白細胞數仍較高，如不堅持服藥，白細胞快速增殖、生長，導致疾病復發，甚至死亡［18］。醫務人員應為ALL患兒家屬提供動態的院外延續性服務，幫助家屬意識到堅持服藥的必要性。

3）焦慮情緒。焦慮屬負面情緒［19］。本研究中，焦慮情緒與家屬照顧ALL患兒出院后口服化療藥物的依從性呈負相關，家屬越焦慮，患兒服藥依從性越差。TUFANO等［20］的研究也顯示，焦慮癥狀的存在可降低服藥的依從性。本研究中，女性照顧者的焦慮情況較男性嚴重，這與國內分析一般人群發現女性焦慮發生風險高于男性的結果［21］一致。可能是由女性本身的生理與心理特征所致，使女性較缺乏安全感。隨著ALL患兒患病時間的延長，服藥種類的多變性和復雜性，治療效果不明顯，加之化療藥物的副作用，常使照顧者對疾病治愈失去信心，導致不能遵醫囑堅持、準時給ALL患兒服藥，降低了ALL患兒的服藥依從性。醫務工作者應重點關注ALL患兒的焦慮照顧者，多與其交流，并進行心理治療，必要時予以藥物治療。

但本研究存在以下局限性，由于時間、人力所限，只進行了單中心研究，調查樣本的代表性可能受到一定影響，無法代表不同地區、不同醫院的特征，研究結論的外推性有待證實；對于服藥依從性的判定選用患者自我報告法，可能會因報告不真實而造成依從性評估偏差。

綜上所述，家屬照顧ALL患兒出院后口服化療藥物依從性不高，文化程度、化療階段、焦慮情緒是家屬照顧ALL患兒出院后口服化療藥物依從性的主要影響因素。醫護人員需針對影響因素進行有效干預，以提高家屬照顧ALL患兒出院后口服化療藥物的依從性，改善ALL患兒的疾病狀態，減少復發率和死亡率。