瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于剖宮產(chǎn)全身麻醉的安全性及對(duì)新生兒影響分析

王 波

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院麻醉科，遼寧 鞍山 114100）

剖宮產(chǎn)是目前臨床上常用的分娩方式，尤其是對(duì)于有陰道分娩禁忌的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)是挽救產(chǎn)婦和胎兒的重要方式[1]。任何手術(shù)患者都會(huì)受到疼痛影響，因此需要進(jìn)行麻醉減輕患者疼痛，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。同時(shí)，女性妊娠過(guò)程中會(huì)發(fā)生一系列復(fù)雜生理變化，易合并多種并發(fā)癥，產(chǎn)科麻醉風(fēng)險(xiǎn)性顯著提升[2]。不同麻醉藥物和麻醉方式對(duì)產(chǎn)婦和胎兒有不同影響，有研究顯示[3-4]，全身麻醉下進(jìn)行剖宮產(chǎn)會(huì)抑制胎兒呼吸，對(duì)胎兒健康造成不利影響。目前剖宮產(chǎn)常用的麻醉方式是腰硬聯(lián)合麻醉，但對(duì)于有局部麻醉禁忌產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦和不能配合局部麻醉分娩的產(chǎn)婦，全身麻醉更加安全[5]。全身麻醉具有誘導(dǎo)迅速、麻醉穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，可保證剖宮產(chǎn)順利安全進(jìn)行[6]。剖宮產(chǎn)中常用的全身麻醉藥物有瑞芬太尼、芬太尼、異丙酚、丙泊酚、阿曲庫(kù)銨等，本研究中，我們采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取在鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院行全身麻醉剖宮產(chǎn)的27例產(chǎn)婦為觀察組，選取時(shí)間為2016年6月至2019年6月，產(chǎn)婦年齡21～38歲，平均年齡（28.84±4.12）歲，體質(zhì)量63～86 kg，平均體質(zhì)量（74.47±15.52）kg，孕周38～42周，平均孕周（39.27±1.41）周，孕次1～4次，平均孕次（1.74±0.26）次，產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（0.64±0.26）次；隨機(jī)選取同期在院行腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)的27例產(chǎn)婦為對(duì)照組，產(chǎn)婦年齡21～39歲，平均年齡（27.91±4.68）歲，體質(zhì)量61～88 kg，平均體質(zhì)量（76.12±16.63）kg，孕周37～42周，平均孕周（39.14±1.52）周，孕次1～4次，平均孕次（1.68±0.37）次，產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（0.59±0.31）次。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象均符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征。②患者及其家屬知曉本次研究?jī)?nèi)容，并自愿參與其中。③本次研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。④依從性良好，配合醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)操作及其治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次麻醉用藥過(guò)敏者。②臨床一般資料不全者。③存在影響研究開(kāi)展各項(xiàng)疾病，如妊娠期高血壓、糖尿病等。

1.2 方法 研究組產(chǎn)婦采用全身麻醉，具體方法如下[4]：產(chǎn)婦入手術(shù)室后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，面罩吸氧，建立靜脈通路，將瑞芬太尼（1.0 μg/kg）、阿曲庫(kù)銨（0.12 mg/kg）在1 min以上靜脈注射，4%七氟烷按5 L/min吸入進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，約1 min后行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，接靜脈泵將瑞芬太尼以0.1 μg/（kg·min）用量持續(xù)泵入維持麻醉，待手術(shù)取出胎兒后停止吸入七氟烷，靜脈泵入丙泊酚維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射瑞芬太尼（0.15 μg/kg）和曲馬多（100 mg）鎮(zhèn)痛。對(duì)照組產(chǎn)婦采用腰硬聯(lián)合麻醉，具體方法如下：產(chǎn)婦入手術(shù)室后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，面罩吸氧，建立靜脈通路，取第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)碘伏消毒后鋪無(wú)菌巾，穿刺成功后注入0.4%布比卡因10 mg，硬膜外追加0.5%羅哌卡因進(jìn)行維持麻醉，控制麻醉平面位于第6胸椎平面以下。

1.3 療效分析 ①比較兩組麻醉前、麻醉后10 min、30 min心率及血壓指標(biāo)。②比較兩組孕婦手術(shù)情況，包括切皮至胎兒娩出時(shí)間，麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間。③比較兩組胎兒娩出后1 min、10 min、30 min Apgar評(píng)分，分值為1～10分，分值越高，表明新生兒生命狀況越好。④比較兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，包括pH值、氧分壓（PaO2）、紅細(xì)胞壓積（HCT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后10 min及麻醉后30 min的心率和血壓情況比較 兩組產(chǎn)婦麻醉前心率、血壓無(wú)差異（P＞0.05），麻醉10 min、麻醉30 min后兩組產(chǎn)婦心率、舒張壓無(wú)差異（P＞0.05），觀察組產(chǎn)婦收縮壓水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后10 min及麻醉后30 min的心率和血壓情況比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后10 min及麻醉后30 min的心率和血壓情況比較（）

2.2 兩組孕婦手術(shù)情況分析 兩組切皮至胎兒娩出時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間無(wú)差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后清醒時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦手術(shù)情況分析（）

表2 兩組孕婦手術(shù)情況分析（）

2.3 兩組新生兒娩出1 min、娩出10 min及娩出30 min時(shí)Apgar評(píng)分比較 兩組新生兒娩出1 min、娩出10 min及娩出30 min時(shí)Apgar評(píng)分無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒娩出1 min、娩出10 min及娩出30 min時(shí)Apgar評(píng)分比較（-x±s）

2.4 兩組臍動(dòng)脈血?dú)獗容^ 兩組臍動(dòng)脈血?dú)鈖H、PaO2、HCT無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臍動(dòng)脈血?dú)獗容^（）

表4 兩組臍動(dòng)脈血?dú)獗容^（）

3 討論

近年來(lái)，選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦隨之增多，包括合并嚴(yán)重血小板減少，孕婦、凝血功能異常及脊柱異常產(chǎn)婦等[7]。腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)中常用的麻醉方式，此麻醉方式是將麻醉藥物注入到硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔后阻滯脊神經(jīng)的功能，從而對(duì)脊神經(jīng)支配的區(qū)域起到麻醉效果[8]。雖然腰硬聯(lián)合麻醉操作簡(jiǎn)單，麻醉效果顯著，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)椎管內(nèi)麻醉的禁忌證研究的更加透徹，對(duì)于有腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證和急診產(chǎn)婦選擇全身麻醉效果更好[9]。在胎兒取出前，對(duì)產(chǎn)婦的全身麻醉要求保證良好麻醉效果前提下，盡量減少藥物對(duì)新生兒的影響，因此誘導(dǎo)麻醉藥物的選擇至關(guān)重要。

剖宮產(chǎn)作為挽救孕婦及新生兒生命的有效方法，麻醉過(guò)程中需考慮麻醉對(duì)孕婦及胎兒雙重影響，為此，對(duì)麻醉藥物選擇限制性較大[10]。剖宮產(chǎn)術(shù)中全身麻醉應(yīng)用有一定特殊性，需保持麻醉的深度，并避免手術(shù)切皮、氣管插管等應(yīng)激反應(yīng)對(duì)母嬰所造成負(fù)面影響，同時(shí)需避免麻醉藥物對(duì)新生兒作用，將常規(guī)鎮(zhèn)痛及良好肌松作用考慮在內(nèi)。研究顯示[11]，阿片類藥物造成新生兒發(fā)生呼吸抑制的可能性較高，一般不用于剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)藥物。但瑞芬太尼是超短效的阿片類藥物，具有起效時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，中樞鎮(zhèn)痛作用顯著，作用于腎上腺髓質(zhì)后能減少兒茶酚胺的釋放，有利于循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，能有效抑制氣管插管和手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)，瑞芬太尼經(jīng)過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)后能迅速代謝，對(duì)胎兒影響非常小[12]。且藥物起效迅速，1 min左右便可產(chǎn)生睡眠作用，由于半衰期時(shí)間較短，經(jīng)組織及血液中非特異性脂酶代謝后經(jīng)尿液排出，不受到肝腎影響。且瑞芬太尼可持續(xù)輸注，代謝速度無(wú)較大變化，殘留較少，對(duì)產(chǎn)婦神經(jīng)中樞及新生兒呼吸系統(tǒng)影響較小。呂國(guó)棟[13]等研究指出，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采取瑞芬太尼全身麻醉靶控輸注，可維持產(chǎn)婦穩(wěn)定的循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)新生兒整體成效影響較小。丙泊酚是危重患者常用的鎮(zhèn)靜藥物，具有起效迅速，靜脈注射40 s后即可產(chǎn)生麻醉效果。丙泊酚可降低顱內(nèi)壓，抑制呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，但其進(jìn)入胎兒腦組織藥物較少，對(duì)母嬰均無(wú)較大影響。研究指出，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚聯(lián)合無(wú)正壓通氣誘導(dǎo)技術(shù)5 min全身麻醉后，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且對(duì)新生兒呼吸無(wú)抑制作用。患者清醒時(shí)間短，清醒后能快速恢復(fù)意識(shí)，不良反應(yīng)小，應(yīng)用于剖宮產(chǎn)全身麻醉安全性較高，而且丙泊酚脂溶性非常高，透過(guò)胎盤屏障后在肝臟內(nèi)迅速代謝，對(duì)新生兒的影響也較小[14]。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于剖宮產(chǎn)全身麻醉效果更加顯著，安全性更高。

本研究中，采用全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉兩組產(chǎn)婦麻醉前心率、血壓無(wú)差異，麻醉10 min、麻醉30 min后兩組產(chǎn)婦心率、舒張壓無(wú)差異，但全身麻醉產(chǎn)婦收縮壓水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于剖宮產(chǎn)全身麻醉能降低氣管插管和蘇醒時(shí)對(duì)產(chǎn)婦心率和血壓的影響較小，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性較高[15]。研究得出，兩組切皮至胎兒娩出時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間無(wú)差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后清醒時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步說(shuō)明，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，可保持孕婦處于穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義。Hu等[16]研究指出，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉時(shí)應(yīng)用瑞芬太尼及丙泊酚全身麻醉，產(chǎn)婦蘇醒時(shí)間縮短，且術(shù)中對(duì)孕婦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，可減少手術(shù)應(yīng)激性，保證母嬰安全性，與本文研究結(jié)果一致。本文表3得出，兩組新生兒娩出1 min、娩出10 min及娩出30 min時(shí)Apgar評(píng)分無(wú)差異，說(shuō)明瑞芬太尼和丙泊酚進(jìn)入新生兒體內(nèi)后能迅速代謝，避免新生兒出現(xiàn)窒息的風(fēng)險(xiǎn)。這與Ma等[17]的研究結(jié)果基本相似。研究得出，對(duì)兩組臍動(dòng)脈血?dú)鈖H、PaO2、HCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步指出，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉下，對(duì)新生兒整體影響程度較小，不抑制呼吸，整體安全性較高。梁幸甜等[18]研究指出，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦開(kāi)展瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全身麻醉，相比較椎管內(nèi)麻醉，兩組新生兒Apgar評(píng)分無(wú)差異性，可控性良好，可保證母嬰安全性，對(duì)新生兒無(wú)反應(yīng)性，進(jìn)而指出，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚干預(yù)下麻醉方式顯著，母嬰安全可靠。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，整體臨床應(yīng)用安全性高，可達(dá)到理想麻醉效果，穩(wěn)定術(shù)中孕婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，且新生兒整體應(yīng)用安全性較高。同時(shí)，全身麻醉實(shí)施期間仍然存在一定問(wèn)題，對(duì)臨床醫(yī)師而言，需注意下述兩點(diǎn)：一是麻醉誘導(dǎo)期，產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)反流誤吸并引起窒息、肺部感染，極易出現(xiàn)氣管插管困難等情況。二是全身麻醉藥物會(huì)對(duì)胎兒呼吸及循環(huán)功能造成影響，尤其是對(duì)胎兒呼吸功能造成影響，甚至?xí)苯油{胎兒生命安全。何光范等[19]研究表明，80%產(chǎn)婦麻醉死亡發(fā)生于產(chǎn)科急癥手術(shù)中，52%為全身麻醉，52%中有37%與氣道相關(guān)。因而，對(duì)臨床麻醉醫(yī)師而言，產(chǎn)婦開(kāi)展全身麻醉前，需充分做好評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)采取喉罩或氣管切開(kāi)緊急處理，以保證產(chǎn)婦生命安全[20]。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，可穩(wěn)定各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，保障胎兒健康，整體應(yīng)用安全性較高，值得應(yīng)用。