金屬覆膜支架與金屬裸支架在嚴(yán)重惡性氣道狹窄治療中的比較分析

武良權(quán) 楊健 楊旸 朱穎 張秀偉

惡性氣道狹窄會導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，顯著縮短生存時間，對于已經(jīng)失去外科手術(shù)機(jī)會的患者，如果出現(xiàn)部分或完全氣道阻塞，氣道內(nèi)植入金屬支架可快速有效的緩解癥狀，延長生存時間，成為治療惡性氣道狹窄的首要選擇[ 1]， 但對于放置金屬覆膜支架或金屬裸支架，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我院近兩年來的嚴(yán)重惡性氣道狹窄行金屬支架植入的患者情況進(jìn)行分析，評價兩者應(yīng)用價值。

資料與方法

一、對象

選自我院 2018 年 3 月～ 2020 年 8 月住院患者33 例, 均存在惡性中央氣道狹窄，其中男25例, 女8例, 將患者分為兩組，覆膜支架組14例和裸支架組19例，覆膜支架組患者的平均年齡為(68.1±6.2)歲，裸支架組患者的平均年齡為(65.8±7.9)歲。原發(fā)疾病分為：肺癌、食管癌及其他腫瘤肺部轉(zhuǎn)移。肺癌包括：鱗癌、腺癌、小細(xì)胞肺癌及肉瘤樣癌，其他腫瘤有甲狀腺癌、淋巴瘤及腺樣囊性癌等。覆膜支架組中，肺癌2例(14.29%)，食管癌10例(71.42%)，其他腫瘤2例(14.29%)，裸支架組中肺癌16例(84.21%)，食管癌1例(5.26%)，其他腫瘤2例(10.53%)。所導(dǎo)致的氣道狹窄均為腔外型或混合型, 無手術(shù)適應(yīng)證。兩組患者一般資料(年齡、性別方面)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、支架選擇及植入方法

氣道狹窄的長度和支架的類型，通過軟性支氣管鏡和胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)來評估，首先清理氣道內(nèi)腫瘤組織，然后置入支架。所選用的支架均為M型金屬支架，覆膜支架采用Ultraflex 鎳鈦記憶合金自膨脹網(wǎng)狀半覆膜支架(Boston Scientific公司)或南京微創(chuàng)定制半覆膜支架，裸支架采用南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的鎳鈦記憶合金自膨脹支架。覆膜支架植入后常規(guī)術(shù)后給予生理鹽水聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸霧化吸入。兩組術(shù)后均給予吸入性糖皮質(zhì)激素，抑制肉芽組織增生。

三、抗腫瘤治療

不同類型的腫瘤均根據(jù)NCCN指南進(jìn)行規(guī)范化及個體化治療。

四、主要觀察

指標(biāo)為支架置入術(shù)后生存時間，次要觀察指標(biāo)為術(shù)后療效及并發(fā)癥。療效觀察指標(biāo)：腫瘤再次腔內(nèi)生長間隔時間、功能狀態(tài)(KPS評分)改善情況、手術(shù)前后氧合指數(shù)(OI)。并發(fā)癥觀察指標(biāo)：支架斷裂、術(shù)后肺部感染、出血、支架移位、肉芽組織增生的發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件處理，生存分析采用Kaplan-Meier法，均數(shù)比較采用配對資料t檢驗(yàn)，組間比較采用對數(shù)秩檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)基于雙側(cè)α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、主要觀察指標(biāo)(術(shù)后生存時間)

覆膜支架組術(shù)后，中位生存時間為8個月(95%置信區(qū)間為[1.5，15])，裸支架組術(shù)后中位生存時間為 4.7個月(95%置信區(qū)間為[1.5，7])，覆膜支架組顯著長于裸支架組，兩組生存時間差異存在顯著性(P=0.045)(見圖1)。

圖1 覆膜支架組與裸支架組術(shù)后生存曲線(月)

二、療效比較

覆膜支架組發(fā)生腫瘤再次向氣道內(nèi)生長的間隔時間為(13.4±9.5)月，裸支架組發(fā)生腫瘤再次腔內(nèi)生長的間隔時間為(7.1±7.4)月，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)；覆膜支架組患者KPS評分改善為(15.7±6.5)，裸支架組患者的KPS評分改善為(21.6±15.7)，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.155)；覆膜支架組患者的OI增加為(49.6±56.8) mmHg，裸支架組患者的OI增加為(84.5±79.9) mmHg，兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.153)。術(shù)后生存時間與腫瘤再次向氣道內(nèi)生長的間隔時間呈顯著線性相關(guān)，且為正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)0.604)(見表1)。

三、術(shù)后并發(fā)癥

覆膜支架組無支架斷裂發(fā)生(0/14)，裸支架組支架斷裂1例(1/19)，無顯著差異(P=0.590)；覆膜支架組13例發(fā)生術(shù)后肺部感染(92.9%，13/14)，發(fā)生率高于裸支架組(57.9%，11/19)，差異存在顯著性(P=0.048，OR=9.454)；覆膜支架組咯血發(fā)生率為14.3%(2/14)，與裸支架組10.5%(2/19)無顯著差異(P=0.745)；覆膜支架移位發(fā)生率35.7%(5/14)，裸支架組移位率為10.5%(2/19)，兩組無顯著差異(P=0.096)；覆膜支架組術(shù)后肉芽組織增生57.1%(8/14)，與裸支架組68.4%(13/19)無顯著差異(P=0.507)(見表2)。

表1 覆膜支架組與裸支架組生存時間及療效比較

表2 覆膜支架組與裸支架組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

對于已經(jīng)失去外科手術(shù)機(jī)會的惡性氣道狹窄患者，氣道內(nèi)植入金屬支架可快速有效地緩解癥狀，延長生存時間，是不爭的事實(shí)[1]。相較于Z型金屬支架，M型金屬支架具有更好的順應(yīng)性及均一性[2]，所以我們的研究中所選用的支架均為M型金屬支架。但對于金屬覆膜支架及裸支架，在惡性氣道狹窄中應(yīng)用的優(yōu)劣尚無大樣本的研究。Douglas E. Wood報(bào)告說[3]，通過將裸支架置入氣道狹窄段，使氣道壁與無覆膜的支架之間形成新的上皮化，固定支架，防止移位，并且能夠重新恢復(fù)氣道纖毛功能，促進(jìn)排痰，故傾向于放置裸支架。而Chung Fu-Tsai 的研究中[4]，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)良性氣道疾病患者在放置覆膜支架與裸支架后，在療效和并發(fā)癥方面無顯著差異。但上述兩個研究，均建立在針對良性氣道狹窄的基礎(chǔ)上，然而良性氣道狹窄放置金屬支架要非常慎重[5-6]，相對于良性氣道狹窄，惡性氣道狹窄放置金屬支架的價值更大。本研究即針對兩種類型金屬支架在惡性氣道狹窄中的療效及并發(fā)癥進(jìn)行探討。

在本研究中，兩組主要終點(diǎn)事件(術(shù)后生存時間)存在顯著差異，覆膜支架組患者術(shù)后中位生存時間為8個月，裸支架組患者術(shù)后中位生存時間為 4.7個月，覆膜支架組優(yōu)于裸支架組。同時覆膜支架組腫瘤再次向氣道內(nèi)生長的間隔時間也顯著長于裸支架組。并且在我們的分析中，還發(fā)現(xiàn)術(shù)后生存時間與腫瘤再次向氣道內(nèi)生長的間隔時間兩者之間具有顯著的線性正相關(guān)性。上述結(jié)果表明覆膜支架組的療效要優(yōu)于裸支架組，延長了生存時間，可能和覆膜支架能更好地延緩腫瘤向氣道內(nèi)生長有關(guān)。但兩組患者的KPS評分與OI改善率，未見顯著差異，提示覆膜支架及裸支架，在改善短期癥狀方面沒有顯著差異。

在不同的原發(fā)腫瘤方面，有研究表明基礎(chǔ)疾病為食道癌的患者生存期短[7]，且食道癌合并食管瘺的患者生存期更短[8]，本研究中多數(shù)食管癌伴氣道狹窄的患者合并有食管瘺，或?yàn)榉乐故彻墀浂萌肓烁材ぶЪ埽吓R床實(shí)際工作中的簡便、高效的要求[9]，所以覆膜支架組患者中，食管癌所占比例高，雖然顯示覆膜支架組患者術(shù)后中位生存時間為8個月，仍遠(yuǎn)高于之前的研究的91天[10]，說明氣管覆膜支架在食道惡性腫瘤治療中亦有一定的應(yīng)用價值，但需要嚴(yán)格選擇適用人群。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，覆膜支架組術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高，可能與覆膜支架影響呼吸道的纖毛活動和黏液清除功能，從而導(dǎo)致氣道的分泌物堵塞有關(guān)，可以通過適當(dāng)減少支架覆膜面積、增加氣道霧化頻率及鏡下吸痰的次數(shù)，減少肺部感染發(fā)生率[11]。而兩組之間在支架斷裂、咯血、支架移位及肉芽組織增生方面無顯著差異。所以，對于術(shù)后并發(fā)癥的綜合評估，雖然覆膜支架組的肺部感染發(fā)生率更高，但并不影響患者術(shù)后生存時間及療效，而且可以通過有效的方法預(yù)防和控制，兩組的安全性是一致的。

綜上所述，本研究表明在惡性氣道狹窄的治療中，覆膜支架能夠更好地阻止腫瘤向氣道內(nèi)生長，進(jìn)一步延長生存時間，療效更為顯著，而且安全性與裸支架相當(dāng)。在惡性氣道狹窄治療中有更高的應(yīng)用價值。

結(jié)論在嚴(yán)重惡性氣道狹窄治療中，與裸支架比較，覆膜支架可以更好地阻止腫瘤向氣道內(nèi)生長，延長生存時間。