前鋸肌筋膜聯(lián)合部分胸大肌筋膜脂肪瓣在乳房再造中的臨床應(yīng)用

孔令禹， 蘇傳付， 辛智芳， 陸南杭， 谷兆鑫， 郭宗強(qiáng)， 亓發(fā)芝*

1.臨沂市腫瘤醫(yī)院乳腺一科，臨沂 276001 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科，上海 200032

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，但隨著乳腺癌綜合治療模式的不斷發(fā)展，其治愈率不斷提高[1]。乳腺癌患者在尋求腫瘤治愈的同時也越來越關(guān)注乳房外形恢復(fù)，選擇接受乳房再造手術(shù)的患者比例逐年上升[2]。采用假體即刻乳房再造是重要的乳房重建方式，而假體外下極缺乏足夠的軟組織覆蓋是該手術(shù)的臨床難題之一。本院近年來在行保留乳頭乳暈乳房切除的同時行即刻假體乳房重建，采用前鋸肌筋膜聯(lián)合胸大肌筋膜脂肪瓣覆蓋假體的外下極，觀察臨床效果并探討其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2020年8月臨沂市腫瘤醫(yī)院乳腺一科行乳房切除及假體植入的乳腺癌患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～45歲女性患者；(2)患者同意假體再造，并簽署知情同意書；(3)腫瘤最大徑≤3 cm，臨床診斷臨床分期0、Ⅰ、Ⅱ期且無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括位于腺體內(nèi)的多灶腫瘤和鉬靶下惡性鈣化灶；(4)術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)病灶位于腺體內(nèi)，無皮下脂肪及乳房后間隙侵犯，且輔助檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；(5)術(shù)前穿刺或術(shù)中病理證實(shí)為乳腺癌；(6)術(shù)中常規(guī)行前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)，若結(jié)果為陽性則行腋窩淋巴結(jié)清掃；(7)術(shù)中腫瘤后方乳房基底面送冰凍病理，證實(shí)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤最大徑>3 cm；(2)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)腫塊侵出腺體達(dá)皮下脂肪或皮膚；(4)腫塊侵犯乳房后間隙或胸壁，或術(shù)中冰凍病理證實(shí)乳房基底面陽性；(5)既往有煙酒嗜好；(6)糖尿病病史；(7)自身免疫性疾病病史。

根據(jù)入選排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選假體乳房重建患者50例，其中采用前鋸肌筋膜聯(lián)合部分胸大肌筋膜脂肪瓣覆蓋假體外下極31例(SPMF組)，采用背闊肌肌瓣覆蓋假體外下極19例(LDMF組)；植入假體150～330 mL。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(XJS201906)，患者知情同意并簽署知情同意書。

表 1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 SPMF組 對于術(shù)前經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為癌的患者，在乳暈外上皮內(nèi)注射美藍(lán)0.1 mL，皮下注射美藍(lán)0.5 mL，10 min后取腋窩順皮紋切口長約5 cm，逐層切開，沿藍(lán)染淋巴管尋找前哨淋巴結(jié)，取前哨及前哨旁腫大淋巴結(jié)送快速病理。對于術(shù)前未行穿刺活檢的患者，術(shù)中取瘤體表面放射狀切口或弧形切口，取出瘤體并進(jìn)行快速病理檢查，證實(shí)為癌后，再按上述方法取前哨淋巴結(jié)。更換手套，取瘤體表面放射狀長約6 cm切口(腫塊位于內(nèi)上或中上的部分患者做弧形切口，再放射狀向乳頭方向延長；圖1A)。瘤體表面皮瓣保留薄層脂肪，遠(yuǎn)離瘤體后游離層逐漸增厚至腺體表面，保證腺體全部切除，游離范圍包括全部乳腺腺體組織。自內(nèi)上向外側(cè)沿淺筋膜深層游離并切除乳房，盡量保留乳房后間隙脂肪組織，通過阿基米德實(shí)驗(yàn)估測所需假體體積。自胸大肌內(nèi)上約2/3位置提起胸大肌筋膜，向外側(cè)游離至胸大肌邊緣，向下方繼續(xù)游離使胸大肌筋膜和前鋸肌筋膜脂肪組織延續(xù)，至術(shù)前設(shè)計(jì)植入假體外側(cè)緣的位置。自胸大肌后方游離、離斷胸大肌胸壁附著點(diǎn)，游離至乳房下皺襞下1 cm處。根據(jù)估測所需假體體積和乳房基底寬度選擇假體，將假體植入胸大肌后方(圖1B)，并用制備好的前鋸肌筋膜及部分胸肌筋膜脂肪瓣與胸大肌外側(cè)緣成疊瓦式縫合(圖1C)。置負(fù)壓引流管，縫合皮膚(圖1D)。

圖 1 SPMF覆蓋假體 A：術(shù)前切口設(shè)計(jì)；B：制備筋膜覆蓋假體；C：將筋膜與胸大肌外側(cè)緣疊瓦式縫合；D：術(shù)后即刻外觀

1.2.2 LDMF組 前哨淋巴結(jié)活檢和乳房切口選擇同SPMF組。前哨淋巴結(jié)活檢完成后更換手套，經(jīng)選擇的乳房切口行皮下腺體切除，簡單縫合切口術(shù)區(qū)后貼切口保護(hù)膜；患者翻身為側(cè)臥位，將順皮紋的腋窩切口經(jīng)腋中線向下方延伸并拐向背側(cè)，使切口呈S型；取部分背闊肌肌瓣以胸背血管為軸轉(zhuǎn)移至胸前，打斷胸大肌胸壁附著點(diǎn)，將假體置于胸大肌后方，背闊肌覆蓋假體外下緣并與胸大肌縫合。置負(fù)壓引流管，縫合皮膚。

1.3 圍手術(shù)期處理及術(shù)后治療 SPMF組術(shù)前30 min和術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，隔日換藥時觀察切口愈合情況及引流液色、量變化。連續(xù)2 d麻醉延長管負(fù)壓引流量<5 mL/d時拔除麻醉延長管，連續(xù)2 d乳膠引流管負(fù)壓引流量<15 mL/d時拔除引流管。術(shù)后10～14 d根據(jù)病理結(jié)果，依據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南制訂綜合治療方案。

1.4 評價指標(biāo)及方法 對兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、再造乳房形態(tài)和生活質(zhì)量進(jìn)行評價。圍手術(shù)期指標(biāo)主要包括手術(shù)時長、術(shù)后引流管放置時間，術(shù)后住院時間；術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口紅腫，皮緣缺血壞死，切口裂開和血清腫。再造乳房形態(tài)按照Harris評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)為再造乳房與對側(cè)乳房位置基本相稱，大小基本相等，患者非常滿意；良為患側(cè)乳房與對側(cè)乳房大小差異不大，患者滿意；一般為再造乳房與對側(cè)乳房明顯不對稱，患者不太滿意；差為再造乳房嚴(yán)重變形。生活質(zhì)量評估采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(FACT-B)[5]，對患者在生理功能、社會及家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加狀況進(jìn)行評估，每個維度中每項(xiàng)0～4分，得分越高表示患者術(shù)后生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況及住院時間 結(jié)果(表2)顯示，SPMF組手術(shù)時長分別為、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院時間均短于LDMF組(P<0.001)。

表 2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 切口并發(fā)癥 兩組切口并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，無假體取出等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果(表3)顯示，兩組切口并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 再造乳房形態(tài) 結(jié)果(圖2、表3)顯示，兩組患者均對再造乳房形態(tài)較為滿意；兩組患者再造乳房形態(tài)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 3 兩組患者切口并發(fā)癥比較

圖 2 SPMF組(A)與LDMF組(B)術(shù)后效果

2.4 預(yù)后生活質(zhì)量 兩組均隨訪4～40個月，平均隨訪24.3個月，隨訪期間兩組患者均未發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。37例患者術(shù)后接受化療，其中SPMF組22例，LDMF組15例；6例患者術(shù)后接受局部放療，其中SPMF組和LDMF組各3例，均未因植入假體導(dǎo)致治療延誤或治療方案改變。結(jié)果(表4)顯示，SPMF組患者FACT-B總體及各維度評分均優(yōu)于LDMF組(P<0.05)。

表 4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

3 討 論

隨著乳腺癌綜合治療手段不斷進(jìn)步，乳腺癌治愈率在不斷提高，同時女性患者對生活質(zhì)量的要求也越來越高。近年來，我國乳腺癌患者選擇乳房重建比例不斷上升，很多患者會選擇在乳房切除的同時行即刻乳房重建或延期乳房重建。即刻乳房重建較延期重建具有術(shù)后形態(tài)美觀、手感好、組織順應(yīng)性好、醫(yī)療費(fèi)用低、避免二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[6]，因此應(yīng)用更多。即刻乳房重建方式多采用假體重建、帶蒂背闊肌肌皮瓣乳房重建、帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM)及腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)乳房重建等。由于TRAM皮瓣和DIEP手術(shù)難度大、技術(shù)要求高、風(fēng)險高[8-9]，較難推廣；帶蒂背闊肌肌皮瓣適合下垂較明顯的乳房，但遠(yuǎn)期乳房萎縮率較高。而中國女性乳房具有體積小、下垂不明顯等特點(diǎn)，更適合假體重建。

假體乳房重建時，為了將假體置于合適的位置達(dá)到雙側(cè)對稱的效果，常打斷胸大肌下方的胸壁附著點(diǎn)，從而導(dǎo)致假體外下極裸露于皮下。外露的假體可采用背闊肌肌瓣、前鋸肌肌瓣、脫細(xì)胞真皮、生物補(bǔ)片等方式覆蓋。背闊肌寬大扁平，可提供足夠的覆蓋面積，是乳房再造術(shù)中覆蓋乳房假體最常用的自體組織之一，但采用該皮瓣時存在手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、供區(qū)血清腫發(fā)生率高等缺點(diǎn)。前鋸肌形態(tài)短寬，如假體過大則覆蓋不完全，且因肌絲易撕脫而易造成覆蓋失敗。脫細(xì)胞真皮和生物補(bǔ)片是近年來覆蓋假體的常用材料，能獲得很好的乳房再造效果[11]，但其價格昂貴，且由于在覆蓋假體同時增加了新的植入物而增加了感染風(fēng)險[12-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，前鋸肌筋膜在胸大肌外側(cè)與其筋膜相延續(xù)，兩者可以一同掀起作為一個完整的組織瓣，用于覆蓋乳房假體外下極。與LDMF組相比，SPMF組方法操作較為簡便、手術(shù)耗時短、術(shù)后患者恢復(fù)快，由于術(shù)中不需要掀起背闊肌，術(shù)后患者血清腫發(fā)生率明顯降低。

傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)切除范圍包括乳腺、區(qū)域皮膚、乳頭乳暈、胸大肌筋膜及區(qū)域淋巴結(jié)。關(guān)于本研究中保留乳頭乳暈、皮膚及胸大肌筋膜是否安全，F(xiàn)isher等[15]認(rèn)為，乳腺癌擴(kuò)大手術(shù)范圍不能改善預(yù)后，Bartelink等[16]認(rèn)為，根治腫瘤同時擴(kuò)大手術(shù)范圍不但增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，還可降低宿主的免疫功能。多項(xiàng)研究[17-18]已證實(shí)，當(dāng)病理證實(shí)乳頭斷端切緣陰性時，保留乳頭乳暈復(fù)合體較為安全，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率與全乳切除后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究[19-20]證明，當(dāng)腫瘤沒有侵犯胸大肌筋膜時，保留胸大肌筋膜未增加腫瘤局部復(fù)發(fā)。本研究選擇的患者術(shù)前影像學(xué)檢查均顯示腫塊位于腺體內(nèi)，術(shù)中常規(guī)行乳頭斷端和腫瘤后方乳房后間隙組織冰凍病理，證實(shí)該兩區(qū)域?yàn)殛幮裕虼吮Ａ粜卮蠹〗钅ず颓颁徏〗钅ぶ窘M織較為安全。

本研究中，50例患者中均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中有37例患者術(shù)后接受化療、6例患者術(shù)后接受局部放療，均未因植入假體導(dǎo)致治療延誤或治療方案改變，也未增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。SPMF組31例患者術(shù)后，4例切口紅腫、2例皮緣缺血、2例切口裂開，但因有筋膜覆蓋假體，無假體取出的嚴(yán)重并發(fā)癥。與LDMF組相比，SPMF組切口并發(fā)癥發(fā)生率未升高。因此，乳房再造術(shù)中用SPMF創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快，并且避免了切取背闊肌的胸壁瘢痕，進(jìn)而能提高患者的自信心提高患者的生活質(zhì)量。

此外，本研究中兩組植入假體體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者乳房均為小到中等大小，提示SPMF對于乳房小到中等大小的乳腺癌患者較為適用。因該筋膜組織瓣可以容納的假體體積有限，對于乳房較大伴下垂的患者，采用背闊肌肌瓣聯(lián)合該筋膜組織瓣，從而減少背闊肌切取損傷并提高美容效果值得進(jìn)一步開展臨床研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。