個案管理結合信息化延續護理對炎癥性腸病患者的影響

孫素亞 陳亞梅 林夢月 陳偉仙 薄 瑾 劉曉紅

1.同濟大學醫學院，上海 200092；2.同濟大學附屬第十人民醫院護理部，上海 200072；3.安徽中醫藥大學醫學院，安徽合肥 230012

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一組病因和發病機制尚不明確的慢性非特異性胃腸道炎癥性疾病，是克羅恩病（crohn’s disease，CD）和潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）的統稱[1]。我國IBD的發病率居亞洲第一，且仍呈上升趨勢，南方發病率較北方高[2-4]。主要臨床表現為腹痛、腹瀉和黏液血便[5]。IBD 病程遷延不愈，病情反復發作且緩解交替，目前尚無有效的治療方案，其病變不僅累及消化道，還可以累計其他各器官和系統，繼發感染、癌變等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[6-7]。基于IBD 的疾病特點，需要一種科學、系統、特異、連續、長期的護理模式，有效促進患者的健康。延續性護理是指醫護人員對患者的照護服務由醫院延伸到家庭或社區，使患者獲得不同程度的協作性與連續性的健康照護服務[8]。個案管理是一種為特定患病人群提供并協調其醫療護理服務的慢性病管理方法，其實施過程包括評估、計劃、實施、評價和反饋[9]。國內個案管理研究起步較晚，且將其應用于延續護理的研究鮮有報道，基于此，本研究采用個案管理結合信息化延續護理用于IBD 患者的干預，探討其對患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年3 月復旦大學附屬華山醫院北院消化科收治的82 例IBD 患者。納入標準：①確診為炎癥性腸病[1]；②年齡滿18 周歲；③自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①精神疾病及嚴重認知功能障礙；②合并嚴重并發癥；③明確表示拒絕隨訪。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（KY2018-382）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

A 組給予消化科常規護理，采取護士告知、發放健康教育手冊、出院后電話隨訪等方式，內容包括用藥指導、安全宣教、疾病相關知識指導、生活護理、疼痛護理、運動指導、定期隨訪等，B 組在A 組的基礎上給予個案管理結合信息化延續護理。

1.2.1 成立個案管理及信息化延續護理小組 研究小組由組長（消化科主任）1 名，副組長（護士長）1 名，組員（消化科專科護士3 名、營養師1 名）組成。組長負責篩選研究對象及方案的審核。副組長負責實施過程監督，協助專科護士進行方案的實施并參與資料收集。1 名專科護士為主管護師，負責方案的制訂、實施、組織和評價。其余2 名為護師，負責資料的收集、數據整理和統計分析。營養師負責患者營養和飲食知識的指導。對小組成員進行為期2 周的系統知識培訓，培訓后進行理論和實踐考核。

1.2.2 建立微信公眾平臺 建立微信公眾號、患者及家屬微信群，將二維碼印刷于患者健康教育手冊上，由研究小組成員協助添加、講解使用方法。公眾號可進行疾病知識推送、醫護患互動聊天、公開課及宣教視頻等。要求醫護人員和患者及家屬均采用實名制，方便管理。

1.3 實施干預

①建立電子健康檔案：患者入院后，征得其同意建立電子健康檔案，包括姓名、性別、年齡、學歷、職業、經濟狀況、生活習慣等一般資料，癥狀、體征、影像資料、病程及病變部位、目前治療及護理措施等臨床資料。②評估：入院后由主管護師進行評估，收集和綜合信息，如生理和心理狀態、認知和身體機能、社會支持、生活方式、宗教信仰、經濟來源和醫療保險等，確定患者的實際需求。③計劃：與患者及家屬溝通，制訂護理計劃，并由主任醫師審核。④實施：通過信息推送、公開課、患教課堂、患者聯誼會、家屬同步教育等方式關注患者動態變化，調整計劃。⑤隨訪與反饋：患者出院后72 h 內、第2～5 個月每個月進行電話隨訪，第1、6 個月進行家庭訪視。電話隨訪主要匯總患者當前面臨的問題并進行分析，家庭訪視主要就患者面臨的問題進行跟蹤和反饋。

1.4 觀察指標

1.4.1 簡體中文版炎癥性腸病量表 由加拿大學者Guyatt 等[10]研制，用于測量IBD 患者的生活質量，穆爾扎·別克等[11]在此基礎上進行翻譯和跨文化調試，并進行信度、效度評價，最終形成的量表包括腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會能力4 個緯度共32 個條目，分別賦值1～7 分，總分為32～224 分，得分越高，生活質量越好。量表重測信度為0.814。

1.4.2 Mayo 活動指數評分 是評估UC 疾病活動程度的有效可靠標準[12]，包括排便次數、便血情況、內窺鏡檢查結果、醫生綜合評價4 個維度，每個維度0～3 分，總分為0～12 分，得分越高，病情越嚴重。緩解期≤2 分，且無單項得分＞1 分；活動期＞2 分，其中輕度評分范圍為3～5 分，中度評分范圍＞6～10 分，重度評分范圍＞11～12 分。

1.4.3 Best 克羅恩病疾病活動指數（Best Crohn’s disease activity index，Best CDAI）是評估CD 患者疾病活動程度的可靠工具[13]，包括：排便次數、腹痛程度、一般情況、腸外表現和并發癥的數量、是否服用阿片類藥物、是否存在腹部腫塊、紅細胞壓積的降低值以及100×（1-體重/標準體重）共8 個維度，1 周內對各維度評分，然后根據權重計算總分。緩解期＜150 分，活動期≥150 分，輕度評分范圍為150～220 分，中度評分范圍＞220～450 分，重度評分范圍為＞450 分。

1.4.4 護理滿意度評分標準 自制護理滿意度測評表，內容包括：服務態度、咨詢應答、護理專業性、隨訪及時性、內容豐富性5 個項目，每項20 分。總分評價等級分為：非常滿意為100 分、比較滿意＞80～100、滿意＞60～80、一般滿意＜60。滿意度=（非常滿意+比較滿意+滿意）人數/調查人數×100%。本量表的Cronbach’s α系數為0.896，效度為0.853。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析；計數資料采用例數或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后生活質量評分比較

整體分析發現：組間、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：B 組干預后各個時間點各維度得分及生活質量總分均高于干預前，差異有統計學意義（P ＜0.05），A 組在情感能力、社會能力兩個維度不同時間點指標得分均高于干預前，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較：B 組干預后各個時間點各維度得分及生活質量總分均明顯高于A 組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組干預前后生活質量評分比較（分，）

表2 兩組干預前后生活質量評分比較（分，）

注：與本組干預前比較，aP ＜0.05；與A 組同期比較，bP ＜0.05

2.2 兩組干預前后疾病活動指數評分比較

干預前，兩組疾病活動指數評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，B 組疾病活動指數評分均低于干預前，且B 組低于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.01，P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后疾病活動指數評分比較（分，）

表3 兩組干預前后疾病活動指數評分比較（分，）

注：與本組干預前比較，aP ＜0.05。Best CDAI：Best 克羅恩病疾病活動指數

2.3 兩組干預后疾病活動度比較

干預后，B 組疾病緩解期人數明顯多于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 干預后兩組疾病活動度比較（例）

2.4 兩組護理滿意度比較

B 組護理滿意度明顯高于A 組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組護理滿意度比較

3 討論

3.1 改善患者的生活質量

IBD 患者面臨著遷延不愈、反復發作、癌變、治療周期長等一系列難點，嚴重影響患者的生活質量[14-16]。IBD 雖無有效治愈手段，但通過飲食、情緒、服藥管理等手段能有效控制病情，降低復發率，使IBD 患者恢復正常生活[17-20]。有研究[21]表明，對IBD 患者實施微視頻形式的延續護理，可以進一步提高IBD 患者的生活質量，改善其心理狀態，提高護理滿意度。同樣，個案管理模式應用于IBD 患者，能提高其臨床療效，改善焦慮、抑郁等負性情緒，繼而提高生活質量和護理滿意度[22]。臨床護理工作中對患者進行常規護理只是從控制病情，減輕痛苦的角度考慮，未考慮患者遠期生活質量的提高[23]。本研究建立微信群，并采用電話、家訪等形式，對患者的飲食、病情、用藥、心理等進行個體化地評估、指導和反饋，能夠提高IBD 患者的生活質量。干預后，B 組生活質量各維度得分和總分較A組明顯增高，差異有統計學意義。

3.2 減輕患者的臨床癥狀

由于缺乏醫護人員的指導，多數患者在出院后會出現疾病復發或病情惡化[24]。因此，有效的延續護理對居家患者至關重要[25]。傳統延續性護理雖可普及疾病相關知識，但不能及時對患者的病情進行跟進，需進行創新[26]。研究表明，基于遠程網絡的延續護理能夠改善慢性心力衰竭患者的心功能[27]。本研究通過信息化方式對患者進行個體化的健康指導，將專科知識與信息化手段相結合，具有操作簡單、方便可行、經濟實用等特點，可使患者接受連續的護理服務，有助于減輕患者的臨床癥狀。干預后，B 組患者疾病活動指數評分明顯低于A 組，B 組患者中處于疾病緩解期的人數明顯多于A 組。

3.3 提高患者護理滿意度

微信公眾平臺包含文字、視頻、圖片、語音等信息傳播方式，具有零資費、回復快、即時性、方便性等特點，且普及率很高[28]。能夠有效克服傳統的健康教育受時間、地點、隱私等問題的限制[29]。研究[30]表明，患者和家屬在居家護理中遇到問題，可以通過微信公眾平臺進行咨詢，方便得到及時、準確的解答，且溝通靈活、便捷，避免其因缺乏相關知識而盲目處理，提高了護理服務滿意度。本研究基于信息化延續護理的個案管理，亦突破了時間、區域、經濟的約束，指導教育時效性強、可復制性強，提高了患者護理滿意度。干預后，B 組護理滿意度明顯高于A 組。

4 小結

個案管理結合信息化延續護理能夠改善患者的生活質量，促進患者康復，提高護理滿意度。本研究不拘泥于單一的護理模式，而是結合個案管理和信息化的教育手段，順應“互聯網＋醫療”的趨勢，同時在個體化評估患者的基礎上進行健康指導，并將護理照顧從醫院延伸到院外。由于個案管理模式和信息化延續護理在初步探索階段，仍有些許局限，尤其是建立多學科協作、信息化手段的應用等方面需加強，實踐過程中還需考慮特殊群體的需求，例如對兒童、老年人、殘疾人等如何實施干預等問題，值得思考。