加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量控制前后對(duì)提高診斷填寫正確率的積極作用

謝金明

病案首頁包含了患者的主要信息，也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)、管理患者和績(jī)效考核的重要依據(jù)，其中主要診斷更是病案首頁的主要組成部分[1]。病案首頁填寫是醫(yī)院病案管理的工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，而病案首頁質(zhì)量控制也屬于病案質(zhì)量控制的重點(diǎn)[2]。病案首頁的填寫質(zhì)量一方面體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心和醫(yī)療技術(shù)水平，同時(shí)也一定程度反映了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，直接影響著醫(yī)療、教學(xué)和科研等工作。因此醫(yī)務(wù)人員有必要根據(jù)要求填寫病案首頁，不斷提高病案首頁診斷填寫質(zhì)量[3]。為此，本文將對(duì)2018年1月—2019年12月我院7 885份病案進(jìn)行分析，探討加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量控制前后對(duì)提高診斷填寫正確率的積極作用，為臨床如何有效提高病案首頁質(zhì)量提供參考，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在院內(nèi)病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中，隨機(jī)選取2018年1—12月未實(shí)施病案首頁質(zhì)量控制的3 850份病案，作為對(duì)照組。同時(shí)隨機(jī)抽取2019年1—12月實(shí)施病案首頁質(zhì)量控制的4 035份病案，作為觀察組。

1.2 方法

按照國(guó)際疾病分類規(guī)則和主要診斷選擇原則，分析病案首頁質(zhì)量控制前后病案內(nèi)容，評(píng)價(jià)主要診斷填寫的疾病編碼的正確情況，記錄病案首頁質(zhì)量控制前后診斷填寫正確例數(shù)，統(tǒng)計(jì)正確率。分析病案首頁診斷填寫錯(cuò)誤和疾病編碼存在問題，根據(jù)分析的原因制定針對(duì)性的質(zhì)量控制措施。

1.3 觀察指標(biāo)

在病案首頁診斷填寫中存在任意一項(xiàng)錯(cuò)誤的均判定為填寫錯(cuò)誤，統(tǒng)計(jì)填寫正確的病案數(shù)，對(duì)比案首頁質(zhì)量控制前后診斷填寫正確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0分析，計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以（n，%）表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2 結(jié)果

由結(jié)果得知，在對(duì)照組中3 850份病案中，3 658份診斷填寫正確，診斷填寫正確率為95.01%；觀察組4 035份病案中，3 955份診斷填寫正確，診斷填寫正確率為98.02%。對(duì)比質(zhì)量控制前后診斷填寫正確率，觀察組相較對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果如表1所示。

表1 對(duì)比質(zhì)量控制前后診斷填寫正確率

3 討論

病案首頁是體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院整體醫(yī)療水平的重要參考依據(jù)，也是醫(yī)院進(jìn)行各種統(tǒng)數(shù)據(jù)分析和匯總的主要來源[4]。病案首頁中包含了眾多有價(jià)值的信息，臨床醫(yī)師在填寫病案首頁信息時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范和質(zhì)量要求，完整、細(xì)致、準(zhǔn)確的填寫診斷內(nèi)容[5-6]。主要診斷主要指經(jīng)過綜合分析明確的造成患者住院治療的重要疾病或健康問題，主要診斷是患者住院治療的主要原因，填寫時(shí)應(yīng)該遵循在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱的原則[7]。同時(shí)其他診斷中也應(yīng)該根據(jù)住院治療中的實(shí)際狀態(tài)填寫。從本次研究結(jié)果看出，在診斷填寫正確率上，觀察組采取病案首頁質(zhì)量控制后相較于病案首頁質(zhì)量控制前更高，表明了通過加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量控制，有利于減少診斷填寫中錯(cuò)誤情況的發(fā)生，提高診斷填寫的正確率。通過落實(shí)質(zhì)量控制措施，加強(qiáng)臨床醫(yī)師診斷填寫的責(zé)任感，在質(zhì)控人員的不斷監(jiān)督下，給予臨床醫(yī)師質(zhì)控反饋，及時(shí)解決存在的問題，分析錯(cuò)誤的原因，從而不斷提升病案首頁中診斷填寫的質(zhì)量。

在臨床醫(yī)師診斷填寫的過程中，存在的問題主要有以下幾方面：（1）病理診斷表述模糊：部分醫(yī)師在填寫病理診斷時(shí)的表述不夠清楚，過于籠統(tǒng)，未細(xì)致的描述病理診斷。例如將病理診斷填寫為膀胱腫瘤，不能從字面上明確了解屬于惡性或者良性腫瘤。（2）主要診斷依據(jù)不足：例如在患者既往史中存在腦梗死，但在此次病程中未分析和描述腦梗死，同時(shí)欠缺相關(guān)的輔助檢查依據(jù)，不能有效判斷疾病。（3）疾病位置描述不清：例如患者為肱骨骨折，但未詳細(xì)說明屬于上中下部位骨折。同時(shí)也未描述出骨折類型和附近部位損傷狀態(tài)。（4）主要診斷和治療不符：例如患者為腦血管疾病后遺癥，需要進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，但主要診斷中仍填寫為相關(guān)腦血管疾病。（5）不規(guī)范的簡(jiǎn)寫：部分醫(yī)師根據(jù)自己習(xí)慣使用自創(chuàng)的簡(jiǎn)寫名稱，交由他人查閱時(shí)增加了識(shí)別的難度。（6）診斷填寫過于簡(jiǎn)單：例如填寫為顱內(nèi)傷，但未詳細(xì)描述顱內(nèi)損傷的情況，容易造成誤會(huì)。除此之外，在疾病編碼的填寫中也存在較多的問題，主要有以下幾點(diǎn)。（1）編碼員相對(duì)欠缺專業(yè)的臨床疾病知識(shí)，當(dāng)醫(yī)師說出診斷名稱后無法準(zhǔn)確理解。例如腦梗死后腦出血，屬于出血性腦梗死，并不是腦梗死和腦出血兩種獨(dú)立疾病，繼而混淆編碼。（2）部分編碼員對(duì)于編碼規(guī)則未熟悉掌握，主要通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行編碼的檢索。例如對(duì)于后交通動(dòng)脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血而言，在臨床診斷中一般會(huì)將其分為后交動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血兩個(gè)診斷，編碼員按照臨床醫(yī)師的臨床診斷直接在計(jì)算機(jī)中檢索出兩個(gè)疾病的編碼，未遵循合并編碼的規(guī)定。

根據(jù)病案首頁主要診斷填寫和編碼工作中存在的問題，分析出現(xiàn)問題的原因，提出以下相關(guān)的質(zhì)量控制措施。（1）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的管理：臨床醫(yī)師是填寫主要診斷的主要人員，直接影響了診斷填寫的質(zhì)量。因此為了保證病案質(zhì)量控制水平，應(yīng)首先加強(qiáng)臨床醫(yī)師的管理，從專業(yè)能力和職業(yè)態(tài)度入手[8]。針對(duì)臨床醫(yī)師診斷填寫時(shí)存在的診斷依據(jù)不足和診斷不準(zhǔn)確等問題，主要由醫(yī)務(wù)部進(jìn)行管理培訓(xùn)，針對(duì)主要診斷和治療不符等問題，主要由病案室進(jìn)行管理。在對(duì)臨床醫(yī)師培訓(xùn)的過程中，重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)常出現(xiàn)的問題的醫(yī)師和新上崗的醫(yī)師，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)水平。同時(shí)在培訓(xùn)部門中設(shè)立質(zhì)控監(jiān)管人員，建立網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)，促進(jìn)各個(gè)培訓(xùn)科室之間的交流。設(shè)置病案室、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、醫(yī)保辦等多科聯(lián)動(dòng)制度，每一周定時(shí)抽查臨床病區(qū)的病案資料。除此之外，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保政策的指導(dǎo)，講解正確診斷填寫的重要作用，合理填寫主要診斷不僅影響治療成本，也影響醫(yī)院效益，提高臨床醫(yī)師的思想認(rèn)識(shí)，從而增強(qiáng)工作責(zé)任感[9]。加強(qiáng)病案首頁信息填寫方面的學(xué)習(xí)使住院醫(yī)師對(duì)病案首頁填寫的相關(guān)要求，熟悉病案首頁的填寫要領(lǐng)。在加強(qiáng)病案首頁信息填寫方面應(yīng)該制定系統(tǒng)的病案首頁信息填寫方面的培訓(xùn)計(jì)劃，由淺入深，由一般到具體。學(xué)習(xí)方式可以是多種形式，既可以進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，面對(duì)面交流；也可以通過印發(fā)病案首頁填寫知識(shí)手冊(cè)等進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的傳播；同時(shí)可以利用手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等各種新型快捷的方式實(shí)時(shí)進(jìn)行病案首頁填寫知識(shí)的學(xué)習(xí)與交流。（2）加強(qiáng)對(duì)編碼員的管理：編碼員的工作主要是通過ICD-10編碼將臨床診斷在病案首頁中以編碼的形式進(jìn)行展現(xiàn)，因此編碼員的業(yè)務(wù)能力對(duì)病案首頁質(zhì)量控制具有重要影響，需要加強(qiáng)對(duì)編碼員的管理培訓(xùn)[10]。對(duì)于編碼員缺乏臨床專業(yè)知識(shí)，應(yīng)該邀請(qǐng)臨床醫(yī)師到病案室中進(jìn)行專業(yè)講解，同時(shí)編碼員深入各個(gè)臨床科室，觀看臨床診斷，提高認(rèn)知[11]。積極運(yùn)用案例教學(xué)法，在編碼中插入實(shí)際病例，不斷加深臨床知識(shí)。同時(shí)平常熟練掌握常見疾病編碼的查找步驟，以計(jì)算機(jī)為輔，嚴(yán)格按照查找步驟進(jìn)行查找。（3）設(shè)置考核機(jī)制：建立考核制度是提高病案首頁質(zhì)量控制中不可或缺的環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)部應(yīng)每個(gè)月上報(bào)病案首頁質(zhì)量控制表，主要內(nèi)容包含診斷填寫和手術(shù)操作填寫。質(zhì)控科根據(jù)病案管理質(zhì)量控制表，以診斷填寫錯(cuò)誤作為處罰的標(biāo)準(zhǔn)[12]。同時(shí)質(zhì)控科設(shè)置三級(jí)質(zhì)量控制體系，將編碼和錄入工作單獨(dú)分離，其中1級(jí)質(zhì)量控制為編碼人員，檢查編碼填寫的準(zhǔn)確性。2級(jí)質(zhì)量控制為科室質(zhì)量控制人員，負(fù)責(zé)定期抽取病案資料，填寫質(zhì)量控制表。3級(jí)質(zhì)量控制為科室質(zhì)量控制小組，隨時(shí)檢查編碼和病案錄入質(zhì)量[13]。完善考核機(jī)制，建立監(jiān)督檢查制度，定期進(jìn)行病案首頁填寫相關(guān)知識(shí)的考核，定期發(fā)布檢查反饋情況，將醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量的考核結(jié)果納入年度考核，考核結(jié)果直接與醫(yī)師外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修以及職稱晉升相聯(lián)系，促進(jìn)病案首頁質(zhì)量的不斷提升[14]。（4）完善激勵(lì)制度：制定醫(yī)院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量的獎(jiǎng)勵(lì)措施，完善獎(jiǎng)勵(lì)要素，逐漸形成認(rèn)真填寫病案首頁的良好氛圍，不斷提高病案首頁填寫質(zhì)量[15]。醫(yī)院管理部門通過完善激勵(lì)制度，充分利用多種激勵(lì)手段激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的積極性，諸如自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)、被尊重和信任、有利于晉升和個(gè)人的成長(zhǎng)計(jì)劃等，并運(yùn)用激勵(lì)機(jī)制促使員工以認(rèn)真填寫病案質(zhì)量的行為作為回報(bào)，從而提高病案的填寫質(zhì)量，把認(rèn)真填寫病案首頁質(zhì)量作為一種習(xí)慣，形成認(rèn)真填寫病案首頁信息的良好氛圍[16]。（5）建設(shè)電子病案首頁信息平臺(tái)：通過加強(qiáng)建設(shè)電子病案首頁信息平臺(tái)，能夠有效減輕病案首頁填寫的工作量，提升病案首頁填寫工作效率，有利于提升病案首頁填寫質(zhì)量[17]。在提高電子病案首頁的信息平臺(tái)服務(wù)方面，應(yīng)該把是否有利于病案首頁填寫所需要的數(shù)據(jù)進(jìn)行共享，是否有利于提高病案首頁信息的填寫效率，是否能夠?qū)Σ“甘醉撎顚懙母鱾€(gè)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)控作為電子病案首頁信息平臺(tái)的服務(wù)水平高低的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在提供病案首頁填寫便捷服務(wù)的同時(shí)應(yīng)該兼顧病案首頁數(shù)據(jù)保密性和完整性[18]。

綜上所述，根據(jù)病案首頁診斷填寫中存在的問題制定針對(duì)性的干預(yù)措施，強(qiáng)化質(zhì)量控制，有利于增強(qiáng)診斷填寫水平，改善臨床疾病編碼質(zhì)量，從而提高診斷填寫正確率，提升醫(yī)療水平。